Service: chirurgie générale Professeur: O. Tilioua Présenté par: O. Benrokhrokh

Introduction Physiopathologie Diagnostic positif Etiologies Traitement

Introduction Physiopathologie Diagnostic positif Etiologies Traitement

 C’est un état caractérisé par l’arrêt plus ou moins complet de transit intestinale apparaissant brutalement ou progressivement et aboutissant en règle à la mort en l’absence de thérapeutique rapide et efficace  Urgence diagnostic et thérapeutique (médico- chirurgicale)  Relève de mécanismes et d’étiologies diverses  Une grande fréquence parmi les urgences abdominales

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 Trois mécanismes sont à comprendre: Obstruction Strangulation Occlusion fonctionnelle

 Trois mécanismes sont à comprendre: Obstruction Strangulation Occlusion fonctionnelle

Un obstacle (blocage) Un hyper péristaltisme réactionnel (dlr et crampes abdominales + vomissements) Disparition du péristaltisme Distension de l’intestin en amont de l’obstacle (gaz + liquide)

Le stade ultime: nécrose et la perforation

 Trois mécanismes sont à comprendre: Obstruction Strangulation Occlusion fonctionnelle

En plus des évènements décrits pour les obstructions, les strangulations provoquent des lésions vasculaire (blocage de retour veineux)  infarctus de la paroi < 8h

 Trois mécanismes sont à comprendre: Obstruction Strangulation Occlusion fonctionnelle

Occlusion fonctionnelle: (iléus paralytique)  Troubles ioniques (hypo et hyperkaliémie)  Infection intra péritonéale  Paralysie médicamenteuse neuroleptique  Paralysie post opératoire  Anomalie de la motricité intestinale (myopathie, Hirshprung)

 Conséquences générales:

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Un syndrome occlusif = le carré de tradition de Mondor Douleur Nausée et vomissement Arrêt de transit météorisme

Un syndrome occlusif = le carré de tradition de Mondor Douleur Nausée et vomissement Arrêt de transit météorisme Siège : péri ombilicale (grêle); hypogastrique (sigmoïde) puis diffuse Début: brutale notamment en cas de strangulation Type : colique intermittente et paroxystique d’intensité croissant faible chez le vieillard

Un syndrome occlusif = le carré de tradition de Mondor Douleur Nausée et vomissement Arrêt de transit météorisme D’autant plus précoce que l’occlusion est haute d’abord alimentaire puis bilieux tardivement fécaloïde

Un syndrome occlusif = le carré de tradition de Mondor Douleur Nausée et vomissement Arrêt de transit météorisme le signe le plus important ; > 48 heures d’autant plus précoce que l’occlusion est basse Arrêt de gaz ou – associée à des ténesmes rectales NB: l’existence d’un épisode de diarrhée ne remet pas forcément le diagnostic en cause  possibilité de vidange du segment d’avale

Un syndrome occlusif = le carré de tradition de Mondor Douleur Nausée et vomissement Arrêt de transit météorisme 75% des patients + fréquent en cas d’occlusion colique

Interrogatoire: Âge, ATCD, prise médicamenteuse SF: (douleur, vomissement, AMG) Etat général:  Pouls, TA, T°, signes de déshydratation  EG est rapidement altéré en cas d’occlusion de grêle  EG est longtemps conservé en cas d’occlusion colique  Si EG altéré (SG très marqué)  malade au stade de choc occlusif

Examen de la zone d’appel: Inspection: rechercher  Une cicatrice de laparotomie +++  Un météorisme abdominale  Des ondulations péristaltiques visibles  Voussure abdominale (masse tumorale, hernie étranglé)

Examen de la zone d’appel: Palpation:  Palpation des orifices herniaire +++  Résistance élastique, sensibilité  Contracture abdominale (perforation)

Examen de la zone d’appel: Percussion:  Le tympanisme  la distension intestinale  Matité déclive des flancs  épanchement péritonéale  Disparition de la matité hépatique  perforation  Globe vésicale

Examen de la zone d’appel: Auscultation:  Bruits hydro aériques (borborygmes) sont augmentés en cas de lutte contre un obstacle  Silence auscultatoire (signe de gravité)

Examen de la zone d’appel: Toucher rectale:  Fécalome  Masse tumorale  Rectorragie, méléna  (ischémie ?)  Cri de Douglas  irritation péritonéale

Biologie:  Bilan de retentissement ( fonction rénale, ionogramme ): pour apprécier l’ampleur de désordre métabolique et les corriger  Bilan préopératoire standard: grp-RH, NFS, biochimie, hémostase.

Imagerie:  ASP debout prenant les coupoles diaphragmatique et le pelvis  Lavement aux hydro soluble  TDM

Imagerie:  ASP debout prenant les coupoles diaphragmatique et le pelvis  Lavement aux hydro soluble  TDM Niveau hydro- aérique Arceau (image en U inversé) Signes de gravité: pneumopéritoine, distension caecale

Imagerie:  ASP debout prenant les coupoles diaphragmatique et le pelvis  Lavement aux hydro soluble  TDM Exceptionnelle aux UMC Cas atypique

Imagerie:  ASP debout prenant les coupoles diaphragmatique et le pelvis  Lavement aux hydro soluble  TDM Examen de référence + Diagnostic étiologique +++ Nécessite une opacification à l’iode pour être performant

Après confirmation de diagnostic, il faut répondre à 03 questions Quel niveau ? (diagnostic de siège) Quel risque de perforation? (signes de gravité) Quel étiologie ? (diagnostic étiologique)

Occlus ion haute (grêle) Occlusion basse (colon) CLINIQUE EG: rapidement altéré AMG: tardif Douleur: +++ très intense Vomissements: précoce/ abondant Météorisme: (jéjunum 0, iléon ++) EG : conservé AMG: précoce Douleur: + Vomissements: tardif Météorisme: +++ ASP NHA nombreux NHA centraux plus large que haut NHA peu nombreux NAH périphériques plus haut que large

Occlusion haute (grêle)Occlusion basse (colon)

Impose un traitement chirurgicale en urgence  Signes péritonéaux: TR douloureux, défense, contractures  Signes de sepsis: F°, hyperleucocytose à la NFS  Signes de choc (septique ou hypovolémique)  Risque de perforation (distension caecale > 10 cm  Occlusion par strangulation (bride ou étranglement herniaire)  ASP/ TDM : pneumopéritoine, épanchement péritonéale, pneumatose ou aéroportie (nécrose pariétale)

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 Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle:  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

 Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle:  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

 Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle:  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

 Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle:  Iléus biliaire et  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

 Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle:  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

 Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

 Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

 Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique, ischémique…)  Carcinose péritonéal  Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique

 Occ. par obstruction:  Occlusion du colon:  Kc colo rectale +++  Fécalome  Corps étranger  diverticulose sigmoïdienne  autres

 Occ. par obstruction:  Occlusion du colon:  Kc colo rectale +++  Fécalome  Corps étranger  diverticulose sigmoïdienne  autres

 Occ. par obstruction:  Occlusion du colon:  Kc colo rectale +++  Fécalome  Corps étranger  diverticulose sigmoïdienne  autres

 Occ. par obstruction:  Occlusion du colon:  Kc colo rectale +++  Fécalome  Corps étranger  diverticulose sigmoïdienne  autres

 Occ. par obstruction:  Occlusion du colon:  Kc colo rectale +++  Fécalome  Corps étranger  diverticuloses sigmoïdiennes  autres

 Occ. par strangulation:  Occlusion du grêle:  Occlusion sur bride  Etranglement herniaire  Invagination intestinale aigue  Occlusion du colon:  Volvulus de sigmoïde  Volvulus de caecum

 Occ. par strangulation:  Occlusion du grêle:  Occlusion sur bride  Etranglement herniaire  Invagination intestinale aigue  Occlusion du colon:  Volvulus de sigmoïde  Volvulus de caecum

 Occ. par strangulation:  Occlusion du grêle:  Occlusion sur bride  Etranglement herniaire  Invagination intestinale aigue  Occlusion du colon:  Volvulus de sigmoïde  Volvulus de caecum

 Occ. par strangulation:  Occlusion du grêle:  Occlusion sur bride  Etranglement herniaire  Invagination intestinale aigue  Occlusion du colon:  Volvulus de sigmoïde  Volvulus de caecum

 Occ. par strangulation:  Occlusion du grêle:  Occlusion sur bride  Etranglement herniaire  Invagination intestinale aigue  Occlusion du colon:  Volvulus de sigmoïde  Volvulus de caecum

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 Lutter contre les troubles physiopathologiques  Lever l’obstacle et rétablir le transit  Prévenir les récidives

 Mise en condition et mesures de réanimation:  Hospitalisation systématique en milieu chirurgicale  Pose d’une ou 2 VVP  Arrêt de l’alimentation  Sonde nasogastrique en aspiration +++  Sonde vésicale  Réhydratation et rééquilibration hydro électrolytique (en fonction des résultats de ionogramme sanguin)  Traitement symptomatique: antalgique et antispasmodique ++

 Traitement chirurgicale:  en urgence si signes de gravité et pour certains étiologies (occlusion par strangulation), sinon après l’amélioration de l’état générale  Principe:  Explorer la cavité abdominale  Prélever les épanchements pour une ECB  Lever l’obstacle ou décomprimer le segment d’amont avec une stomie  Enlever les segments nécrosés ou douteux  Rétablir la continuité dans un second temps (presque toujours pour le colon) ou pendant l’intervention si les conditions locales et/ou générales le permettent.

 Occlusion intestinale aigue:  Urgence médico – chirurgicale  Syndrome occlusif = dlr + vomissement + AMG+++  Ne pas oublier: cicatrice abdominale / orifices herniaires / toucher rectale +++  ASP  diagnostic positif + diagnostic de siège  TDM  diagnostic étiologique  Traitement médico - chirurgicale