Othmane Benrokhrokh EHS « NOUAR FADELA »

Plan de cours Introduction – définition Localisations Physiopathologie Facteurs de risque CAT diagnostic- Formes cliniques CAT thérapeutique Conclusion

Introduction C’est l’implantation, la nidation et le développement de l’œuf en dehors de la cavité utérine  pathologie fréquente (2% des grossesse)  urgence chirurgico-obstétricale  expose au risque hémorragique mettant en jeu le pronostic vitale maternel  compromet la fertilité ultérieure de la femme (pronostic fonctionnel)

Localisations possibles des GEU

physiopathologie 1.mécanismes de GEU 2.Mode d’implantation 3.Devenir de GEU 4.Sur le plan hormonal

Mécanismes de GEU Retard de l’ovulation ou défaut de la captation de l’ovocyte au moment de l’ovulation retard de la migration dans les trompes Reflux tubaire aberration chromosomique

physiopathologie Retard de l’ovulation ou défaut de captation de l’ovocyte : –Mécanisme rare (GEU ovarienne ou abdominale) Retard de la migration tubaire +++: –Perturbation de la musculature tubaire ou de la ciliation épithéliale (séquelle de salpingite, adhérences post chirurgie pelvienne) –Perturbation hormonale (prise de pilule) –Obstruction tubaire Reflux tubaire: FIV, DIU

Modes d’implantation Mode d’implantation Implantation superficielle:  le trophoblaste n’envahit que l’épithélium  érosion de pt vx de chorion seulement  pavillon et ampoule  Hématosalpinx Implantation profonde:  le trophoblaste est greffé sur la musculeuse  érosion des gros vx  la portion isthmique et interstitielle  rupture très hémorragique

Devenir de GEU Nidation ectopique de l’œuf (svt tubaire) Dvp de la grossesse tubaire Rupture tubaire Hémopéritoine Choc hypovolémique Décès Histoire naturelle de la GEU

Devenir de GEU D’autres possibilités: Hématosalpinx Avortement tubo- abdominale Guérison spontanée L’œuf se décollent à l’intérieur de la trompe, responsable d’un épanchement sanguin dans la trompe La GEU va s’ expulser dans la cavité péritonéale par le pavillon et laisse les vaisseaux tubaires saigner. plusieurs auteurs soulignaient le fait que certaines GEU diagnostiquées très précocement involuaient spontanément et qu'un certain nombre de ces GEU passait autrefois inaperçu

Sur le plan hormonale: Au cours d’une grossesse normale : le siège d’implantation habituel est la paroi supérieur et postérieur de l’utérus vers 9 ème – 10 ème les villosités trophoblastiques érodes les Vx de l’endomètre et libérant ainsi le β-HCG dans le sang HCG stimule le corps jaune pour secréter la progestérone ce qui va maintenir la caduque endométriale en place Au cours d’une grossesse extra-utérine: implantation ectopique de l’œuf souvent tubaire la vascularisation tubaire se révèle rapidement insuffisante limitant le dvp de l’œuf la croissance des HCG ne se fait plus normalement le corps jaune a des secrétions insuffisantes entrainant des métrorragies avec décollement de la caduque

Facteurs de risque:  Tabagisme  ATCD de chirurgie abdomino-pelvienne  ATCD de GEU  Stérilet DIU  Fécondation in vitro  pilule (micro progestatifs)  lésions tubaires salpingite (TBC, IST) endométriose tubaire séquelle de chirurgie tubaire

CAT DIAGNOSTIC Forme typique: GEU non compliqué Interrogatoire: –Âge, activité sexuelle –ATCD (chirurgie pelvienne, IST,…) –Rechercher les autres FDR de GEU –Signes généraux: (discret) Malaise, lipothymie Syncope (tardif) Décoloration des téguments et conjonctives

CAT DIAGNOSTIC –Signes fonctionnels: Retard des règles Douleur pelvienne –Latéralisé irradiant vers les lombes –Types de colique ou de pesanteur Métrorragies: –Noirâtre, sépia –Peu abondante, récidivante Signes sympathiques de la grossesse Nausée, vomissement Tension mammaire

CAT DIAGNOSTIC Examen physique: –Inspection: cicatrice chirurgicale –Palpation: Abdomen souple Sensibilité sus-pubienne ou d’une fosse iliaque –Examen sous spéculum: Confirme l’origine endoutérine des saignements col congestif de grossesse

CAT DIAGNOSTIC Examen physique: –Toucher vaginale +++: typiquement douloureux. On peut parler: Un utérus plus petit que ne le voudrait le terme de grossesse Une simple douleur latéro- utérine (90%) Une masse latéro-utérine douloureux (50%) Un empâtement douloureux de cul de sac de douglas

CAT DIAGNOSTIC Examens complémentaires: –En 1 ère intension: deux examens sont indispensables Dosage quantitatif de taux plasmatique de β-HCG Echographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale

CAT DIAGNOSTIC Examens complémentaires: –Dosage de β-HCG: S’il est négatif  élimine le dgc d’une GEU S’il est positif  signifie l’existence d’une grossesse évolutive sans préciser le siège La cinétique du taux De β-HCG permet de suspecter le dgc d’une GEU Au début d’une grossesse normale le taux de β-HCG double toutes les 48 heures

CAT DIAGNOSTIC Examens complémentaires: –Echographie : Signes directesSignes indirectes++ une image annexielle (latéro- utérine): sac gestationnel hématosalpinx (masse hétérogène) vacuité utérine ++ épanchement dans le cul de sac de douglas endomètre épais, gravide Utérus vide à l’échographie + β-HCG ≥ 3510 UI/L = GEU

CAT DIAGNOSTIC Examens complémentaires:

CAT DIAGNOSTIC Examens complémentaires:

CAT DIAGNOSTIC Examens complémentaires:

CAT DIAGNOSTIC ATTENTION !!! Un vrai sac gestationnel

CAT DIAGNOSTIC Examens complémentaires: –Autres : Cœlioscopie diagnostic:  Indiqué si doute diagnostic chez une patiente symptomatique  intérêt dgc et thérapeutique  Permet de visualiser  Hémopéritoine  Hématosalpinx  Rechercher une étiologie organique  Évaluer l’état de trompe contro-latérale

CAT DIAGNOSTIC Examens complémentaires: –Autres : Cœlioscopie diagnostic:

CAT DIAGNOSTIC Autres : Culdocenthèse hystéroscopie Hystérosalpingographie Dosage plasmatique de la progestérone IRM Curetage biopsie etc Examens complémentaires:

CAT DIAGNOSTIC Examens complémentaires: Ramène de sang noirâtre incoagulable, si blanche n’élimine pas le diagnostic

CAT DIAGNOSTIC Examens complémentaires: montre la vacuité utérine, pose le diagnostic de GEU à faible taux de β-HCG

CAT DIAGNOSTIC Examens complémentaires: image d’arrêt en cupule ou image lacunaire.

CAT DIAGNOSTIC Examens complémentaires:

Formes cliniques: Formes compliquées Formes symptomatiques GEU rompue Hématocèle enkysté F. Pseudo salpingitique F. Pseudo abortive F. Pauci symptomatique Tablx de choc hg par hémopéritoine SG en 1 er plan urgence chirurgicale extrême Tablx de choc hg par hémopéritoine SG en 1 er plan urgence chirurgicale extrême Collection sg rétro ou latéro-utérine Fissuration d’un hématosalpinx Signes de compression (ténesme, épreinte, pollakiurie Collection sg rétro ou latéro-utérine Fissuration d’un hématosalpinx Signes de compression (ténesme, épreinte, pollakiurie métrorragie faite de sg rouge TV: col ouvert, élimination de la caduque persistance de la dlr, β-HCG élevé métrorragie faite de sg rouge TV: col ouvert, élimination de la caduque persistance de la dlr, β-HCG élevé T° = 38° - 39° Hyperleucocytose, VS accéléré β-HCG(élevé), Celio redressent le dg T° = 38° - 39° Hyperleucocytose, VS accéléré β-HCG(élevé), Celio redressent le dg pas de corrélation anatomo-clinique Danger: évolution à bas bruit vers la rupture tubaire pas de corrélation anatomo-clinique Danger: évolution à bas bruit vers la rupture tubaire

Diagnostic différentiel: GEU non compliquée GEU rompue Dlr /masse annexielle Irritation péritonéale métrorragie Menace d’avortement Avortement en cours mole hydatiforme Kc gynécologique (col+) Menace d’avortement Avortement en cours mole hydatiforme Kc gynécologique (col+) Kyste de l’ovaire Salpingite appendicite sigmoïdite Kyste de l’ovaire Salpingite appendicite sigmoïdite Endométriose torsion de l’ovaire Rupture d’un kyste de l’ovaire Rupture spontané de la rate Urgence abdominale (péritonite, occlusion) Endométriose torsion de l’ovaire Rupture d’un kyste de l’ovaire Rupture spontané de la rate Urgence abdominale (péritonite, occlusion)

CAT Thérapeutique But de traitement: –Supprimer la GEU –Réduire au maximum la morbidité thérapeutique –Préserver la fertilité –Limiter les risques de récidives

CAT Thérapeutique Moyens thérapeutiques Chirurgie conservatrice Chirurgie radicale Traitement médicale Abstention thérapeutique cœlioscopie Laparotomie Une surveillance prolongée de la décroissance de taux de HCG jusqu’à la négativation Mesures de réanimation

CAT Thérapeutique Score de FERNANDEZ: Si score de FERNANDEZ < 13 le traitement médical est possible; au-delà l’opinion chirurgicale prime.

CAT Thérapeutique Traitement chirurgicale: est indiqué en cas: –Instabilité hémodynamique –Hcg > 5000 u/l –Hématosalpinx > 4cm à l’échographie –Contre-indications au traitement médical –Suivi ambulatoire impossible Voie d’abord: cœlioscopie (de référence) –Laparotomie si contre-indication à la cœlioscopie –Conversion si hémostase difficile Trois temps: diagnostic, pronostic (fertilité ultérieure), thérapeutique

CAT Thérapeutique Chirurgie radicale: –Salpingectomie (ablation de la trompe)  Trompe délabrée  Absence de désir de grossesse  Récidive homolatérale

CAT Thérapeutique Chirurgie conservatrice: –Salpingotomie avec aspiration de la GEU  meilleur résultat sur la fertilité mais risque de récidive (15 – 30 %).  Patiente désirant des grossesses ultérieures.  Trompe atteinte non trop altérée.  Trompe controlatérale présentant un aspect fonctionnel défavorable. Autre: Salpingectomie partielle :(GEU isthmique) avec anastomose par micro chirurgie immédiate ou différée.

CAT Thérapeutique Traitement médicale: – Méthotrexate (cytostatique) : 4 inj IM (J0, J2, J4, J6)  GEU peu évolutive: sans activité cardiaque, ≤ 35mm et β-HCG < 5000  Hémorragie faible ou absente: hémodynamique et hématocrite stables, hémopéritoine absent ou faible stables < 100 cc  GEU post FIV et GEU extra tubaire  contre indication à l’anesthésie générale  Pas de CI à la méthotrexate Echec : 15% des cas

CAT Thérapeutique Abstention thérapeutique: –Peut être envisagée dans certaines situations: Faible taux de β-HCG (< 1000), avec une GEU asymptomatique Patiente informée et compliante à un suivi rapproché Surveillance de la décroissance du taux d’HCG toute les 48 heures jusqu’à la négativation complète Quelque soit la modalité thérapeutique  penser toujours à vérifier le groupe sanguin rhésus de la patiente Si rhésus (-)  prévention de l’allo-immunisation foeto-maternelle par injection de gamma-globuline anti –D dans les 72 heures Quelque soit la modalité thérapeutique  penser toujours à vérifier le groupe sanguin rhésus de la patiente Si rhésus (-)  prévention de l’allo-immunisation foeto-maternelle par injection de gamma-globuline anti –D dans les 72 heures

Pronostic: –5% de mort maternelle. –50% resteront stérile. –30% auront 1ou plusieurs enfants. –15% auront une seconde GEU.

Prévention: –Arrêt de Tabac –Traitement précoce et bien mené des salpingites (IST et TBC génitale). –Précautions opératoires lors des interventions pelviennes ou abdominales chez les patientes désirantes de grossesse. –Eviter le DIU chez les pauci pares et les grandes multipares âgées >35 ans et ayant des ATCD de salpingite.

Conclusion GEU est une urgence chirurgicale Le dgc repose sur le trépied (clinique- dosage de β-HCG – échographie ) Traitement est avant tout chirurgicale Trt médicale intéresse les formes précoce L’évolution est marqué par le risque important de récidive Intérêt de la prévention +++ Toute femme en âge de procréer ayant des métrorragie et/ou des douleurs pelviennes a une grossesse extra-utérine jusqu’à preuve de contraire

Merci pour votre attention