VERTEBROPLASTIE et KYPHOPLASTIE Diaporama réalisé à partir de la table ronde de la SOFCOT organisée avec le GETROA ( 80° congrès S.O.F.C.O.T. novembre 2005) Directeurs : A COTTEN, JY NORDIN avec la participation de A. GANGI , J.D. LAREDO, G. MAESTRETTI, C. ROUX , C. VALLEE

→ Effet antalgique (rapide) → Stabilisation VERTÉBROPLASTIE C’est l’injection percutanée de ciment au sein d’un corps vertébral fragilisé par un processus pathologique avec 2 buts: → Effet antalgique (rapide) → Stabilisation

VERTÉBROPLASTIE Indications Fractures vertébrales pathologiques Angiome vertébral Métastases Myélome Granulome Tassements ostéoporotiques douloureux Indications

Indications KYPHOPLASTIE Idem à la vertébroplastie : C’est l’injection percutanée de ciment au sein d’un corps vertébral distendu préalablement à l’aide de ballonnets créant des cavités intrasomatiques (Belkoff SM et al. Spine 2001, AJNR 2001) Indications Idem à la vertébroplastie : Tassements vertébraux Ostéoporose Tumeurs De plus : Fractures traumatiques

Imagerie pour repérer la/ou des vertèbre(s) à injecter Radio simple en décubitus Radio en position debout ou assise (qui accentuant la cyphose) IRM Scintigraphie

TECHNIQUE DE LA VERTEBROPLASTIE Prémédication Anesthésie locale Manœuvres de correction de la déformation cyphosante Abord postéro-latéral droit avec contrôle de l’aiguille sous scopie Injection du ciment liquide sous contrôle radioscopique

Autres voies d’abord possibles TECHNIQUE DE LA VERTEBROPLASTIE Autres voies d’abord possibles Cervicale Trans-orale Antéro-latérale Thoraco-lombaire - Postéro-latérale - Transpédiculaire (1 ou 2 pédicules)

L’effet antalgique est rapide La réduction de la cyphose - Est meilleure quand il y a un vide dans le corps vertébral - Est inférieure à 5° dans 1/3 des cas - Est supérieure à 5° dans 2/3 des cas (moyenne 6,5°)

Intérêts de la vertébroplastie Effet antalgique rapide, arrêt des antalgiques Déambulation J1 Hospitalisation courte Bonne tolérance même chez les sujets âgés Diminution de la cyphose Faible coût Méthode moins invasive que le chirurgie d’arthrodèse Anesthésie Générale Morbidité Coût ++ Hospitalisation longue Consolidation et guérison plusieurs mois Non consolidation parfois

Inconvénients de la vertébroplastie 1/ Extravasation de ciment (PMMA) à l’origine de complications locales 2/ Complications générales Très rares Hypotension, embolie pulmonaire - Soit avec baisse immédiate de la pression artérielle (2-5 secondes) : réaction neurogénique due à l’augmentation de la pression dans la moelle - Soit avec baisse retardée de la pression artérielle (18-20 secondes) : embolie graisseuse ou de moelle osseuse

Inconvénients de la vertébroplastie Extravasation de ciment (PMMA) Très fréquente : 30 à 72 % Parfaitement tolérée dans la grande majorité des cas Parfois source de complications

Inconvénients de la vertébroplastie Extravasation de ciment (PMMA) Espace pré-vertébral presque toujours asymptomatique Canal rachidien bien tolérée le plus souvent quand le ciment remplit la masse tumorale intracanalaire Foramen - Risque de compression radiculaire - Risque lié à la chaleur du ciment (Freezing)

Inconvénients de la vertébroplastie Extravasation de ciment (PMMA) Risque au niveau du disque augmente le risque de fractures adjacentes ? Risque au niveau des Veines prévertébrales bonne tolérance risque d’embolie pulmonaire de PMMA Veines épidurales et foraminales risque de compression médullaire Risque au niveau des artère métamérique et aorte

Inconvénients de la vertébroplastie Extravasation de ciment (PMMA) et complications Les compressions nerveuses sont favorisées par : La destruction corticale Masse épidurale Une lésion très vascularisée Un tassement important Des erreurs techniques - abord - injection de ciment

Taux des complications de la vertébroplastie liées à l’extravasation de ciment, selon l’étiologie Ostéoporose 1, 3 % (Compression médullaire : 0,1 %) Métastases 12 % (Compression médullaire : 0,3 %) (Compression radiculaire : 0,4 %) Hemangiomes 2, 5 % Chiras J and Deramond H. Complications of vertebroplasty in a serie of 274 cases, 1997

Prévention des complications - Sélection des patients - Sens de la navigation sous écran - Qualité du placement du patient - Qualité de la fluoroscopie - Sédation consciente - La prévention nécessite des règles précises durant toutes les étapes - préparation du patient et de la procédure - mise en place du trocart - injection du ciment : attention au moment de l’injection avec un patient qui peut signaler des douleurs

Contre-indications de la vertébroplastie Troubles de la coagulation Fractures vertébrales sévères (moins de 1/3 de la hauteur vertébrale) Nécessité dune équipe neurochirurgicale ou orthopédique prête à intervenir en cas de complications neurologiques

La vertébroplastie dans l’ostéoporose Indications thérapeutiques La vertébroplastie dans l’ostéoporose Doit être limitée aux tassements résistants au traitement médical plus de 3 mois Indication controversée : risque de tassements sus et sous jacents?

RESULTATS DE LA VERTÉBROPLASTIE SUR LA DOULEUR DANS L’OSTEOPOROSE Auteur Patients (n) VP (n) Degré d’amélioration (%) Suivi (mois) Jensen et al. Martin et al. Cortet et al. Cyteval et al. Barr et al. Grados et al. 29 11 16 21 38 25 47 40 20 23 70 34 Amélioration partielle ou totale : 97% Amélioration complète : 89 % Diminution douleur : 53% Amélioration partielle ou totale : 100% Amélioration partielle ou totale : 95 % Diminution moyenne de la douleur : 54% 24 heures 14 6 18 48

COMPARAISON VERTEBRO / KYPHOLPLASTIE Vertébroplastie Kyphoplastie Amélioration douleur Stabilisation fracture Pas de restauration de la hauteur vertébrale Tentative de restauration de la hauteur vertébrale (utilisation précoce ?) Risque de fuite de ciment = important Faible incidence des fuites extra-vertébrales Utilisation difficile qd : Plateaux vertébraux sous les pédicules A effectuer en première intention qd cela est possible ?

INDICATIONS DANS LES METASTASES Tumeur fragilisante et douloureuse Tumeur limitée au corps vertébral Tumeur invasive avec extension paravertébrale Tumeur douloureuse sans risque de fracture Traitement tumoral Complément de traitement chirurgical

PEDICULOPLASTIE

Série de A. GANGI 868 vertébroplasties (1989-2002) Age: 25-86 ans (Strasbourg) 868 vertébroplasties (1989-2002) Age: 25-86 ans 2% ANGIOME 39% METASTASES et MYELOME 59% OSTEOPOROSE

RESULTATS Résultat Satisfaisant sur la douleur: ANGIOME 73% TUMEUR 83% OSTEOPOROSE 87% Récidive locale post vertébroplastie < 5% (cancer rein, myélome)

KYPHOPLASTIE

Kyphoplastie Un ballonnet est gonflé dans le corps vertébral pour créer une cavité et lui redonner de la hauteur

Kyphoplastie Métastases d’hépatocarcinome

KYPHOPLASTIE Kasperk et al, JBMR 2005 Etude prospective contrôlée non randomisée N = 60 patients (20 contrôles) Douleur précise, depuis 1 an Effets favorables hauteur vertébrale évolution de la cyphose douleur (EVA) consommation d’antalgiques Pas d’effet récidive fracturaire Pas de relation structure/clinique

Avantages de la kyphoplastie 1. Création d’une cavité intracorporéale : Moins d’extravasation : 3 à 10% (K) versus 30 à 72% (V) 2. Restauration de la hauteur vertébrale Diminution de l’angle de cyphose et du moment fléchissant Diminution du risque de fracture des vertèbres adjacentes ?

Kyphoplastie : restauration de la hauteur vertébrale Gain moyen en hauteur : 3 mm Lieberman et al (spine 2001) Gain moyen en angle : 9 ° Phillips et al (Spine 2003) Fonction de : - âge de la fracture - Fente pseudarthrosique

Fractures dans l’année suivant la vertébroplastie et la kyphoplastie Toutes vertèbres Vertèbres adjacentes Auteur Témoins 30 % 12 % Kasperk et al V 12 à 36 % 8 à 24% Lin et al Uppin et al Syed et al K 12.5 % 6 % Kasperk et al, JBMR 2005

Kyphoplasties au phosphate de calcium dans le traitement des fractures traumatiques.Trois ans d’expérience. G.Maestretti - Ph.Otten Clinique Orthopédique Fribourg-Suisse SOFCOT 2005

CT SCAN Position des canules Position des ballons Classification Ligne de fracture

Technique chirurgicale Anesthésie générale, prophylaxie antibiotique, écran de brillance de qualité Positionnement en décubitus ventral en lordose Approche percutanée trans ou extra-pédiculaire déterminée par: type de fracture, ligne et niveau Changement de la position du ballon fréquente (min.3mm des plateaux) Intra-opératoire vision 2 D “reconstruction mentale 3D” Haute pression à volume bas initialement PATIENCE !!

Etude prospective (8 /2002-8 /2003) Patients 28 18M/10F Niveaux 33 Age 38 17-64 Délai depuis le trauma 3.4 j 1-21 33 Niveaux : D11 4 D12 4 L1 6 L2 9 L3 7 L4 2 L5 1 Type : A1.1 3 A1.2 2 A3.1 7 A3.2 2

Critères d’inclusion Fractures type * A1, A2, A3.1, A3.2 sans déficit neurologique D5-L5 Cyphose >15°, Fragment dans canal < 40% Fracture < 3 semaine Patients jeunes Autres lésions associées *Magerl & Harms (AO) Eur Spine J (1994) 3

Complications Aucune complication per-operatoire (hémodynamique & autre) Perforation paroi ant avec la canule 2 / 33 Fuite ciment 6 / 33 Aucune conséquence clinique ! Pas d’embolie veineuse

Evolution de la cyphose vertébrale 25 22.5 20 17.5 17 15 12.5 9 10 10 9 7 6 28m 7.5 5 5 2.5 Pre Intra 24h 7d 2m 12m 30m

POST PRE 3 y

1 AN 2 ANS 3 ANS

Pre Post 1y 3y

Conclusions sur la kyphoplastie dans les fractures du rachis Depuis 2002 > 60 patients ont été opéré par Kypholastie et CPC (Calcibon et depuis 2004 une partie avec KyphOS) 2 reprises faute d’indications Les résultas clinique sont comparable aux techniques habituelles (conservatrices et opératoire) Mais avec une réduction immédiate des douleurs un retour précoce au domicile, sport et la reprise du même travail

La kyphoplastie seule peut être considérée comme une alternative valable aux autres techniques pour le traitement des fractures traumatiques type A Dans les A3.3 ,B ou C doit être associées à instrumentation postérieure Permet une reconstruction optimale de la colonne antérieure Le problème reste lié aux ciments CPC or PMMA ? PMMA>50 ans CPC+BMP?? Le Calcibon est difficile d‘utilisation et nécessite un apprentissage pour la kyphoplastie Des nouveaux CPC mieux adaptés sont à l`étude

Conclusions générales Nécessité d’études randomisées Témoin Vertébroplastie Kyphoplastie Dans les différents domaines d’application