RADIOLOGIE au quotidien Que retenir pour le praticien généraliste?

La demande d’examen

Exemple … à critiquer ! Cher confrère, Veuillez réaliser chez M. X un scanner abdominal total. Bien confraternellement, Docteur Y

La bonne demande Est précise quant à l’examen souhaité Fournit les renseignements cliniques et antécédents pertinents Contient, idéalement, une question précise Les informations fournies influencent la réalisation de l’examen La communication du résultat en dépend

Le bon compte-rendu Répond à la question posée Propose une alternative plausible au diagnostic évoqué Identifie clairement le pathologique Propose (pas impose !) un examen complémentaire s’il est pertinent

Techniques d’imagerie

Radiographie Economique Facilement accessible Irradiation variable (RX thorax = 0,1 mSv soit 15 jours d’irradiation naturelle) Reste surtout utile pour les traumatismes périphériques, les informations du système locomoteur en statique.

Echographie Facilement accessible Economique Non irradiant Opérateur ET patient dépendant (obèses, déments) Abdomen sauf digestif, vasculaire, tissus mous et musculo-tendineux superficiels.

Tomodensitométrie (CT scanner) Irradiant (CT crâne = 2mSv soit 1 an d’irradiation naturelle) Disponible Peu de limites mais ATTENTION irradiation, insuffisance rénale, allergie, metformine Préparation, injection, délai d’acquisition dépendent de l’indication !!!

IRM Peu disponible Peu de place en urgence routinière Contre-indication : CE ferro-magnétiques Risque de fibrose néphrogénique systémique en cas d’insuffisance rénale.

Irradiation Subir 1 Scanner abdominal = recevoir l’équivalent de 150 à 200 RX thorax ! 1 scanner = dose de radioactivité reçue par un survivant d’Hiroschima 1 RX colonne-bassin chez un adolescent obèse = 50% de la dose de radioactivité reçue par un survivant d’Hiroschima

Indications par secteur

Crâne RX : à oublier sauf cas particuliers CT à blanc : trauma, AVC (aigu : sg vs ischémie), sinusites chroniques CT injecté : anévrisme, lésion néoplasique IRM : plus performant que le CT dans toutes indications SAUF trauma (os !!!)

Rachis RX : statique et dégénératif, trauma CT : bilan de pathologie discale lombaire, trauma si signes neurologiques et/ou RX douteux IRM : pathologie discale tous niveaux, pathologies médullaires (tumorales, inflammatoires, infectieuses…)

Thorax RX : pneumonie, épanchement pleural, suivi lésions tumorales visibles en RX CT : pathologie parenchymateuse, interstitielle, bronchectasies, masses CT injecté : néoplasies, analyse du médiastin, angio-CT pulmonaire

RX thorax n’est plus indiquée en routine dans les situations suivantes: Pathologie respiratoire non tumorale Pathologie cardiovasculaire non préopératoire Comme examen préopératoire Réanimation et soins continus Urgences

Abdomen RX : occlusion, urolithiase (suivi) pneumopéritoine, stase stercorale… Echographie : FVB, système urinaire, gynéco, appendicite, vasculaire (reins, suivi AAA...). CT : pathologie digestive, pancréas, vasculaire (AAA, ischémie…), pathologie tumorale, système urinaire. IRM : système hépatobiliaire et pancréas, pelvis.

Locomoteur RX : traumatisme, Ca++ tendineuses, statique Echo : tendons et muscles (trauma et chronique) CT : traumatisme ou bilan de lésion osseuse Arthro-CT : bilan cartilage, ménisques, labrum… IRM : pathologie de la moelle osseuse , bilans articulaires

Vasculaire Echo-Doppler : TVP, sténoses artérielles, bilan initial de claudication (atteinte diffuse ?) Angiographie (CT, IRM ou angiographie) en deuxième intention ou décompensation de pathologie artéritique connue (bilan pré- pontage) : souvent via spécialiste !

CONCLUSIONS

Informations cliniques Choix pertinent de la technique Balance entre risque encouru – bénéfice pour le patient – coût

Cas cliniques

Genou Homme de 50 ans. En jouant au tennis, il a tourné la jambe mais la chaussure est restée collée au sol  vive douleur qui le force à stopper le jeu. L’après-midi, il s’accroupit au jardin et ressent un blocage douloureux. Clinique: d+ provoquée en pressant sur la zone douloureuse. Genou sec, pas gonflé.

Genou A quoi penses-tu en 1er lieu ? Quels examens/actions vas-tu lui proposer ?

Clinical Method, R.C. Fraser Why do I order this test ? What am I going to look for in the result ? If I find it, will it affect my diagnosis ? How will this affect my management of the case ? Will this ultimately benefit the patient ?

Claudication Un homme de 55 ans, fumeur, vient avec des plaintes typiques de claudication intermittente du membre inf. gauche. Pouls fémoral moins bien perçu. Index systolique à 60 % du côté gauche et 100 % à droite. Que programmes-tu comme examens/actions ?

Clinical Method, R.C. Fraser Why do I order this test ? What am I going to look for in the result ? If I find it, will it affect my diagnosis ? How will this affect my management of the case ? Will this ultimately benefit the patient ?

Claudication Les plaintes s’aggravent: distance de marche sans douleur passe de 200 m à 50 m. Quand s’inquiéter ? Que programmer ? Place de l’artériographie en 2010 ?

Abdomen Homme de 57 ans. Diabétique de type 2, fumeur, antécédents de cholécystectomie. Depuis 2 semaines, douleur hypochondre gauche avec inappétence. Clinique: d+ à la palpation de l’épigastre et de l’hypochondre gauche, subictère. Que demandes-tu comme examens?

Clinical Method, R.C. Fraser Why do I order this test ? What am I going to look for in the result ? If I find it, will it affect my diagnosis ? How will this affect my management of the case ? Will this ultimately benefit the patient ?