LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE D’UNE PERFORATION DUODENALE POST CPRE : à PROPOS DE 02 CAS Dr M.BOUDOU, Dr R.JABI , Pr M.BOUZIANE Service de chirurgie viscérale et oncologie digestive A- Oujda

INTRODUCTION Les perforations duodénales ou des voies biliaires après cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) représentent une complication rare et leur prise en charge reste controversée.

Matériels et méthodes Nous rapportons ici 02 patients admis pour angiocholite aigue lithiasique ayant bénéficié d’un traitement médical et endoscopique initialement compliqués

Observation Observation clinique 1 : observation clinique 2 : Patiente de 48 ans n’ayant aucun antécédent pathologique notable admise au urgences pour angiocholite aigue Bilan biologique crp 94 asat/alat : 55/117 GGT 614 pal 214 BLT/BLC :49/33 TP 86 GB 11000 HB :12.4 plq 268000 Echographie abdominale: VB siège d'un sludge   Dilatation des VBIH et VBP à 17 mm en amont d'un calcul du bas cholédoque TDM AP C-C+ Dilatation des VBP à 20 mm et des VBIH en amont  d'un macro calcul mesurant 14 mm de diametre VB à parois fine  Lésion kystique et cortico rénal et hépatique simple   Patiente a bénéficié d’un traitement médical puis CPRE le 22/10/2018 Dilatations kystique de la VBP proximale à 21 mm contenant un macro calcul de 20 mm et disparité de calibre en aval, la VBP moyenne et distale mesurent 10 mm   observation clinique 2 : Agé 61 ans , diabétique  depuis 3 ans sous ADO  , HTA sous Amlodipine + losartan ,hypothroidie sous levothrox  cholécystectomie en 2006 sous cœlioscopie , tabagique chronique  admis pour la prise en charge d'une suspicion de perforation iatrogène du duodénum lors d'une CPRE pour lithiase du bas cholédoque l'examen clinique :  patient conscient , ictérique , stable sur le plan hémodynamique et respiratoire   l'examen abdominal : trouve abdomen légèrement distendu, présence d'une sensibilité épigastrique  , pas d'HSMG .  les orifices herniaires sont libre  le reste de l'examen somatique est sans particularité  bili- IRM : en faveur d'une lithiase du bas cholédoque  avec dilatation de la VBIH , vésicule biliaire lithiasique CPRE: Suspicion d’un passage extra biliaire et digestif du sphincterotome TDM AP aspect quasi stable de l'extravasation du PDC et des bulles d'air extra digestive en regard de D2 et D3 avec doute sur un défect pariétal de la paroi postérieure de D2 Patient opéré : cholécystectomie+ drainage de la VBP + drainage abdominal. Avec bonne évolution clinique et biologique SE faite avec échec d’extraction du macro calcul à cause de la disparité de calibre Duodenoscopie Caillot adhérent au niveau de la berge de la sphinctérotomie sans saignement actif Mise en place de 2 clips hemostatiques préventifs avec injection de 1 cc de serum adrenaliné 1/10000 CAT : IPP en bolus 80 mg puis 40 mg *2/j pdt 72h FOGD: Sang rouge dans le bulbe et duodénum Caillot adhérent au niveau de la berge de la sphincterotomie Apres 2 j la patiente a aggravé son bilan biologique : GB 14880 hb 11 g/dl plaq 332000 Patiente opérée : exploration : Présence d’un plastron vésiculaire Présence d’un épanchement bilieux de faible abondance. Présence d’une perforation duodénale au niveau de D1. cholecystectomie sous coelioscopie+ drainage abdominal+ drainage duodénal.

CONCLUSION Le taux de perforations post CPRE varie entre 0,3% et 1,4 % selon les études. Les facteurs prédictifs de cette complication ne sont pas bien établis en raison de sa rareté. Un traitement conservateur sélectif est une option validée et sûre chez certains patients