Quelle prise en charge des complications après chirurgie bariatrique dans un centre non spécialisé ? Sleeve gastrectomie Hadrien Tranchart Service de Chirurgie Digestive Minimale Invasive Hôpital Antoine Béclère, Clamart

Sleeve gastrectomie Environ 40000 interventions en 2016 (70%) Intervention relativement simple Conservation de la continuité du tube digestif

Morbi-mortalité Mortalité postopératoire 0,2% Brethauer, Surg Obes Relat Dis 2009 Morbidité postopératoire 2%-11% Birkmeyer, JAMA 2010 DeMaria, Surg Obes Relat Dis 2010 800-4440 complications postopératoires par an en France

Facteurs de risques Sexe M Age > 45 ans OMS > 2 Comorbidités : Cardiovasculaires, ATCD Thromboemboliques, HTA, Diabète, SAS ATCD chirurgie bariatrique IMC > 50kg/m2 Tabagisme Livingston, Ann Surg 2002 O'Rourke, Arch Surg 2006 Flum, N Eng Med J 2009 Lagandre, Obes Surg 2006 Flancbaum, J Gastrointest Surg 2007 van den Broek, Obes Surg 2009 Inabnet, Surg Obes Relat Dis 2010

Morbidité non chirurgicale Morbidité chirurgicale Morbidité postopératoire Morbidité non chirurgicale Respiratoire TVP et Embolie Pulmonaire Nutritionnelle … Morbidité chirurgicale Hémorragie Fistule Sténose Reflux Echec

Morbidité non chirurgicale A garder en tête… Carences vitaminiques fréquentes en postopératoire (>50%) vitamine D, B1, B6, B9, B12, Ca, fer et potassium Damms, Obes Surg 2012 Tang, Surg Obes Relat Dis 2018 Bailly, Obes Surg 2018 Cas graves très rares. Carences tout aussi fréquentes en préopératoires. Rechercher et traiter notamment après réhospitalisation

Morbidité non chirurgicale A garder en tête… Thrombose portale (0,2%) Moon, Obes Surg 2017 Anticoagulation au moins 3 mois de Franchis R, J Hepatol 2005

Morbidité non chirurgicale A garder en tête… Thrombose portale (0,2%) Moon, Obes Surg 2017 Urgence de mise en place du traitement anticoagulant !

Morbidité non chirurgicale Risque thromboembolique élevé (TVP, EP) Thromboprophylaxie médicamenteuse recommandée + compression pneumatique intermittente HBPM en deux injections sous- cutanées par jour Durée minimale de dix jours en postopératoire

Morbidité non chirurgicale A garder en tête… Ischémie splénique (4%) Stamou, Obes Surg 2011 Pauci symptomatique (douleur de l’hypochondre gauche, fébricule)

Morbidité non chirurgicale A garder en tête… Ischémie splénique (4%) Stamou, Obes Surg 2011 Risque évolution vers l’abcès Rechercher une fistule : TDM avec opacification digestive haute +/- FOGD Antibiothérapie +/- ponction voir drainage radiologique Parfois splénectomie Nassour, Obes Surg 2018

Diviser par 2 toutes les doses Morbidité non chirurgicale Pensez à diminuer le traitement du DT2 en post-op immédiat : l’objectif étant d’ éviter l’hypoglycémie Pré chirurgie Post chirurgie Antidiabétiques oraux (ADO) 1 , 2 ou 3/j Metformine 1000mgx2 seule Insuline lente et/ou rapide 1 à 4 insulines/j Diviser par 2 toutes les doses Association ADO+insuline - Metformine seule - Dose insuline/2 Puis consultation endocrinologie entre 10 et 30 jours post-op pour optimisation du traitement ( voire arrêt complet)

Morbidité non chirurgicale Stress postopératoire important! Passage de la diététicienne et de la psychologue OR = 3,8 (95% CI =2,2-6,6) Castaneda, Obes Surg 2018

Hémorragie 2% d’hématomes/hémorragies postopératoires Deitel, Surg Obes Relat Dis 2011 Diagnostic clinique (tachycardie+++) Intrapéritonéal (>90%) TDM injecté (meilleur examen) - confirmation - évaluation importance Lainas, Surg Obes Relat Dis 2016

Hémorragie intrapéritonéale Patient instable Saignement actif Hématome > 5 cm Hémopéritoine Reprise chirurgicale Lavage/hémostase/drainage Prélèvement bactériologiques! Lainas, Surg Obes Relat Dis 2016

Hémorragie intrapéritonéale Hématome < 5 cm Patient stable Pas d’hémopéritoine Pas de saignement actif 45,52 mm Possible traitement conservateur (à jeun, arrêt anticoagulants…) Lainas, Surg Obes Relat Dis 2016

Hémorragie intraluminale Patient stable Pas d’hémopéritoine associé Traitement conservateur (à jeun, arrêt anticoagulants, IPP double dose…) Souto-Rodriguez, World J Gastrointest Endosc 2017

Hémorragie intraluminale Discuter FOGD Si disponible… Pression d’insufflation CO2 faible méthode thermique (coagulation) injection (adrénaline) mécanique (clip) ou application poudre hémostatique Souto-Rodriguez, World J Gastrointest Endosc 2017

Hémorragie intraluminale Discuter FOGD Si disponible… Pression d’insufflation CO2 faible méthode thermique (coagulation) injection (adrénaline) mécanique (clip) ou application poudre hémostatique Souto-Rodriguez, World J Gastrointest Endosc 2017

Hémorragie intraluminale Patient instable +/- Impossibilité de réaliser FOGD ou échec Hémopéritoine associé Reprise chirurgicale et renfort de la ligne d’agrafage

Hémorragie intrapéritonéale Eliminer saignement d’origine extragastrique

Hémorragie intrapéritonéale Eliminer saignement d’origine extragastrique

Fistule Incidence variable dans la littérature 0%-7% Kim, Surg Obes Relat Dis 2015 1% dans les centres spécialisés Hutter, Ann Surg 2011 Tachycardie+++ Gagniere, Obes Surg 2012

Fistule Scanner thoraco-abdominal injecté + opacifié Penser à éliminer EP! Lainas, Surg Obes Relat Dis 2016 Fistule haute Fistule basse 80% 20% Aurora, Surg Endosc 2012

Fistule Fistule précoce < J10 Fistule intermédaire J10 à 6 semaines Fistule tardive > 6 semaines ASMBS position statement Kim, Surg Obes Relat Dis 2015

Fistule précoce (< J10) Patient instable Sepsis non contrôlé malgré ATB Fistule non contenue (douleur abdominale diffuse, épanchement intra-abdominal, pneumopéritoine à distance de la zone d’agrafage) Lavage/drainage Donatelli, Obes Surg 2015 Nedelcu, Obes Surg 2013 ASMBS position statement Kim, Surg Obes Relat Dis 2015

Fistule précoce (< J10) Patient instable Sepsis non contrôlé malgré ATB Fistule non contenue (douleur abdominale diffuse, épanchement intra-abdominal, pneumopéritoine à distance de la zone d’agrafage) Discuter antifongiques (SFAR 2015) Prélèvements bactériologiques! Pas de jéjunostomie systématique Lavage/drainage Donatelli, Obes Surg 2015 Nedelcu, Obes Surg 2013 ASMBS position statement Kim, Surg Obes Relat Dis 2015

Fistule précoce (< J10) Patient stable Sepsis contrôlé par ATB Fistule contenue (collection < 5 cm) Traitement endoscopique et/ou radiologique Discuter transfert en service « spécialisé » Donatelli, Obes Surg 2015 Nedelcu, Obes Surg 2013 ASMBS position statement Kim, Surg Obes Relat Dis 2015

Cicatrisation (80%) en 6 semaines Fistule Cicatrisation (80%) en 6 semaines Donatelli, Obes Surg 2015

Fistule intermédaire (J10 à 6 semaines) Sepsis généralement facilement contrôlé par ATB Traitement endoscopique et/ou radiologique Discuter transfert en service « spécialisé » Donatelli, Obes Surg 2015 Nedelcu, Obes Surg 2013 ASMBS position statement Kim, Surg Obes Relat Dis 2015

Fistule tardive (> 6 semaines) Fistules diagnostiquées en phase aiguë ou intermédiaire Prise en charge initiale inefficace Peu symptomatiques / Rarement urgence Discuter transfert en service « spécialisé » Donatelli, Obes Surg 2015 Nedelcu, Obes Surg 2013 ASMBS position statement Kim, Surg Obes Relat Dis 2015

Fistule Traitement endoscopique Anastomose fistulo-jéjunale Transformation en bypass Gastrectomie totale ASMBS position statement Kim, Surg Obes Relat Dis 2015

Fistule tardive (> 6 semaines) Rares complications plus graves : fistules gastro-bronchiques, abcès de la rate avec éventuelle rupture splénique… Discuter transfert en service « spécialisé » avant cette complication! ASMBS position statement Kim, Surg Obes Relat Dis 2015 ASMBS position statement Kim, Surg Obes Relat Dis 2015

Quelle prise en charge des complications après chirurgie bariatrique dans un centre non spécialisé ? Sleeve gastrectomie Hadrien Tranchart Service de Chirurgie Digestive Minimale Invasive Hôpital Antoine Béclère, Clamart