Réalimentation précoce mal tolérée après chirurgie colorectale : un signal d’alerte Timothée REYMOND, Solène PAUL, Jean JORIS, Karem SLIM Groupe francophone de réhabilitation améliorée après chirurgie Service d’Anesthésie et de Réanimation - CHU Estaing Clermont-Ferrand Service de Chirurgie Digestive - CHU Estaing Clermont-Ferrand

INTRODUCTION Avantages démontrés de la RAC en chirurgie colorectale dans de nombreuses études Réalimentation précoce: « Alimentation orale à débuter avant H24 » Recommandation Forte (grade 1+, SFAR/SFCD 2013) GRACE-Audit : item « tolérance de la réalimentation » Une méta-analyse comprenant sept ECR récents (587 patients) comparant les résultats après une alimentation orale précoce par rapport à une alimentation orale traditionnelle avec décompression gastrique par sonde a révélé qu'une alimentation orale précoce réduisait significativement la perte de vie en milieu hospitalier et le total des complications postopératoires; il n'y avait pas de différence significative entre la déhiscence anastomotique, la pneumonie, les infections de plaies, le taux de réinsertion de la sonde nasogastrique, les vomissements et la mortalité

MATÉRIELS ET MÉTHODES Analyse rétrospective de données prospectives issues de GRACE-Audit 70 centres Janvier 2014 – Mai 2018 Chirurgie colorectale ➣ Objectif: évaluer si une mauvaise tolérance de la réalimentation avant 24H est un signe précoce de complications

Alimentation non tolérée RÉSULTATS 2 groupes : ➢réalimentation précoce tolérée VS non tolérée TOTAL= 3034 Alimentation tolérée n=2614 (86,2%) Alimentation non tolérée n=420 (13,8%) Chirurgie côlon droit 1171 (44,80%) 127 (30.24%) Chirurgie côlon gauche 798 (30,53%) 169 (40,24%) Chirurgie rectum 546 (20,89%) 105 (25%) Laparotomie 418 (16,01%) 74 (19,27%) Laparoscopie 2091 (80,08%) 275 (71,61%) Prévention NVPO 2385 (91,31%) 329 (85,68%)

RÉSULTATS P < 0,001 P < 0,001 COMPLICATIONS 10,48% P < 0,001

ANALYSE MULTIVARIÉE (réalimentation précoce mal tolérée) Critère de jugement Morbidité globale OR = 4,6 [3,6-5,8] Réinterventions non-programmées OR = 2,7 [1,8-4,2] Mobilisation retardée OR = 1,9 [1,3-2,7] Durée moyenne de séjour CR = 4,6 [3,0-6,1] OR : Odds Ratio CR : Coefficient de Réduction

SCORE DE PROPENSION (réalimentation précoce mal tolérée) Échantillons de 354 patients 5000 tirages au sort OR = 4.1 IC95% [3.4-5.3] Cohérence avec résultats de l’analyse multivariée propension = appariemment a posteriori Le score de propension (propensity score) est la probabilité qu’un patient aie un événement ou pas en fonction ses caractéristiques initiales. A partir des différents facteurs de confusions potentiels disponibles, on calcule donc, par des modèles logistiques le plus souvent, pour chaque patient un score unique traduisant la probabilité qu’avait ce patient de faire ou pas un évènement présentation des odds-ratios (OR), associés à l’effet réalimentation précoce mal tolérée oui/non en termes de complications, issus de 5000 tirages au sort d’échantillons composés de 354 patients avec réalimentation précoce mal tolérée vs. 354 patients sans réalimentation précoce mal tolérée, parfaitement comparables en termes de paramètres considérés pour l’analyse multivariée : SEXE, AGECHIR, IMC, BPCO, CANCER, SCOREASA, RAC, type chir, VOIEABORD, DUREE CHIR, PREVENTIO NAUSEES. L’OR médian de cette analyse par score de propension par bootstrap est de 4.13 [3.37 ; 5.32], tout à fait cohérent avec celui obtenu par analyse multivariée 4.55 [3.57 ; 5.81].  Ainsi, cette analyse confirme qu’en considérant 5000 jeux de données de 354 patients comparables sur les caractéristiques par groupe (avec/sans réalimentation précoce mal tolérée), l’effet reste significatif.

CONCLUSION Mauvaise tolérance de la réalimentation précoce = facteur indépendant de : Morbidité globale Allongement de la DMS Réinterventions non-programmées Retard de mobilisation active Signal d’alerte de suites pouvant être compliquées Tolérance de la réalimentation précoce = marqueur d’une RAC réussie?