Pneumopathies nosocomiales En réanimation En dehors de la réanimation F. de Salvador-Guillouët - Nice 2005 - service i nfectiologie du Pr Dellamonica -

definition Pneumonie acquise après 48 heures d’hospitalisation Élimine les infections en cours d’incubation 5 à 10/1000 hospitalisation 6 à 20 fois plus si ventilation mécanique Deuxième site d’infection nosocomiale mais premier pour la mortalité Mortalité 71% mortalité imputable directement (décès qui aurait été évité en l’absence de la pneumonie) : 25 à 35% (Heyland et coll. AJRCCM 1999;159:1249-56) F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PVAM) Fréquence des inhalations des sécrétions oro-pharyngées Modification de la flore pharyngée au bénéfice des gram négatifs d’origine entérale Augmentation de 75% des épisodes de RGO/sujets sain Voie hématogène à partir d’un site infectieux à distance Aspirations répétées sondes souillées, humidificateurs souillés (legionella, Aspergillus) Contamination par le personnel et les médecins (mauvaise hygiène des mains, mauvaise protection respiratoire) F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Sources de contamination potentielle des pneumopathies nosocomiales en réanimation F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Les facteurs liés à l’hôte Infection chronique sévère sous-jacente Coma Malnutrition Tabagisme Diabète Alcoolisme Insuffisance rénale F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Facteurs environnementaux Le personnel (nombre, formation) Nombre de procédures invasives Certains agents thérapeutiques : corticoïdes, agents cytotoxiques, chirurgie prolongée et compliquée (principalement thoraco-abdominale) L’utilisation des anti-H2 augmente la fréquence de la colonisation gastrique par les entérobactéries à gram négatif (EBGN) Alimentation par sonde gastrique : ↑ reflux Maintien en position de décubitus à plat Intubation endo-trachéale = altère la fonction mucocilliaire et la clearance mécanique des sécrétions de l’arbre respiratoire Colonisation de la sonde d’intubation par des germes protégés par un biofilm comme sur tout matériel étranger. Changement trop fréquent des circuits de ventilation F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Le diagnostic clinique Facile si poumon antérieurement sain Apparition d’un infiltrat non labile Fièvre ou hypothermie Hyperleucocytose Altération des échanges gazeux Purulence des sécrétions trachéales Poumon pathologique (SDRA…) Modification radiologique souvent difficile à interpréter Apport du scanner +++ Ré-ascension thermique Modification des paramètres biologiques (hyper ou hypo-leucocytose, augmentation de la CRP, altération des échanges gazeux…) F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

CONFIRMATION BACTERIOLOGIQUE OBLIGATOIRE car spécificité du diagnostic clinique < 50% Les méthodes de prélèvement Les aspirations trachéales avec ou sans bronchoscopie Hémocultures (diagnostic chez 8 à 20% des patients) Analyse du liquide pleural Le LBA, la brosse Sérologies et antigènes solubles urinaires F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Critères de validité des prélévements = Faire la différence entre infection et colonisation Aspiration trachéale très sensible (89%) mais peu spécifique (62%) Spécifique uniquement pour M. Tuberculosis et Legionella Reste importante : facilement reproductible, présence du germe responsable (valeur de la culture quantitative) Intérêt de l’examen direct : coloration de gram (1) Bonne valeur prédictive négative Culture quantitative > 106 cfu/ml Brosse protégée > 103 cfu/ml Qualité difficilement mesurable, Reproductibilité faible (25%) 1) Value of gram strain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of nosocomial pneumonia F. Blot and coll. AJRCCM ; 162 (2000) : 1731-37 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Les autres prélèvements : LBA >104 ou 105 CFU/ml Sensibilité 73 +/- 18% Spécificité 82 +/- 19% présence d’organismes intra-cellulaires dans 2-5% des cellules = pneumonie Fiabilité du prélèvement sur l’absence de cellules épithéliales signe l’absence de contamination Les autres prélèvements : Sérologie Virus, aspergillus, candida Légionelle Antigènes solubles urinaires Pneumocoque Légionelle sérotype 1 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Aspiration Endotrachéale EXAMEN DIRECT Aspiration Endotrachéale BROSSE sensibilité 89% 67% spécificité 62% 95% Valeur Prédictive Positive Valeur Prédictive Négative 55% 94% 86% F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Les recommandations (guidelines of the ATS – AJRCCM 2005;171) Le choix de la technique de prélèvement dépend de l’expertise locale, de l’expérience et de la faisabilité de la méthode. L’analyse bactériologique doit toujours être quantitative Les analyses semi-quantitatives des aspirations trachéales ne doivent pas être utilisées pour définir la présence d’une pneumonie et pour établir une antibiothérapie. F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

PVAM précoces (50% des cas) Avant le 4ème jour de ventilation bactéries de la flore oro-pharyngée de type communautaire si le patient non hospitalisé antérieurement et sans facteurs de risque S. pneumoniae, hemophilus influenzae (31%) bacille à gram négatif (24%) Staphylococcus aureus Méthi S(10%) patients hospitalisés antérieurement ou antibiothérapie antérieure S. Pneumoniae de sensibilité diminuée à la Pénicilline bactéries à gram négatif S. aureus Méthicilline R Patients avec facteurs de risque Chirurgie digestive → germes anaérobies Diabète, coma, insuffisance rénale → S. aureus M. Affection respiratoire chronique → Pseudomonas aeruginosa Corticoïdes au long cours → Legionella, Aspergillus, candida F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

PVAM TARDIVES après le 4ème jour de ventilation Sans facteur de risque bacille à gram négatif non pseudomonas (24%) Staphylococcus aureus Méthi S(10%) Avec facteurs de risques et pneumonie sévère P. aeruginosa Enterobacter sp. Acinetobacter sp. Klelsiella sp. E. coli Proteus sp. Serratia sp. SAMR Polycrobien possible Ne pas oublier Legionella pneumophila la culture de l’aspiration des bronches distales quantitativement significative pour les germes commensaux de l’oropharynx (S. viridans, S. coag -,Nesseiria sp, Corynebacterium sp) = interprétation difficile F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Les infections à Bactéries multi-résistantes (BMR) Fréquence en réanimation ++ Les bactéries en causes Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) Pseudomonas aeruginosa Entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE) Acinetobacter sp. L’épidémiologie varie d’un service à l’autre F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Facteurs de risque de la colonisation/infection par BMR Traitement antimicrobien dans les 90 j précédents Hospitalisation en cours > 5 jours Ratio charge en soin/personnel inadéquat La présence dans la même chambre de patients porteurs de BMR Nombre et durée des procédures invasives Une antibiothérapie qualitativement ou quantitativement inadaptée ↑ risque de BMR F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

L’antibiothérapie probabiliste des pneumopathies nosocomiales (1)(2) Après prélèvements bactériologiques FIABLES L’Antibiothérapie précoce et adéquate diminue le risque de mortalité des pneumonies acquises sous ventilation Les schémas antibiotiques doivent intégrer l’écologie bactérienne locale, le profil de sensibilité des bactéries nosocomiales du service, la notion de colonisation ou d’infection antérieure du patient par une BMR ou non, la durée de l’hospitalisation antérieure, la durée de la ventilation, les antibiothérapies antérieures Elle sera corrigé après les résultats microbiologiques Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves , SFAR, SPILF, 2004 Hospital-acquired pneumonia in adults : a consensus statement- AJRCCM ; 153 (1995) F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Bases de l’antibiothérapie Pénétration au site de l’infection Bonne pour les bêta-lactamines très bonne pour les fluoroquinolones Mauvaise pour les amino-glycosides qui ne doivent jamais être utilisés seuls d’autant qu’ils sont inactifs à pH acide Bactéricidie Dose-dépendante pour aminosides et fluoroquinolones Temps dépendante pour les Bêta-lactamines et vancomycine Effet post-antibiotique Aminosides et fluoroquinolones Pas les bêta-lactamines sauf carbapénem contre BGN et P. aeruginosa F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Antibiothérapie probabiliste à dose efficace pneumopathie précoce (< 7 j) sans hospitalisation préalable et sans antibiothérapie préalable : Bêta-lactamine en monothérapie : C3G (Cefotaxime ou Ceftriaxone) ou Bêta-lactamine + inhibiteur des bêta-lactamases Ou Fluoroquinolone à activité antipneumococcique : Levofloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacine Ou ertapenem Pneumopathie tardive (> 7j) ou pneumopathie précoce avec antibiothérapie ou hospitalisation antérieure dans un service à risque Bêta-lactamine à activité anti-pseudomonas aeruginosa (cefipime ou ceftazidime) ou Carbapenem + aminoside (5j) ou Levofloxacine ou ciprofloxacine selon les risques d’effets secondaires +/- la vancomycine ou Linezolid s’il existe des risques de SARM Prise en compte de Legionella si facteur de risque et/ou Ag urinaire + Adaptation secondaire après identification du germe responsable Si stérile, arrêt AB F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

L’évolution Clinique Microbiologique Guérison Diminution de la purulence Apyrexie Nettoyage radiologique Amélioration des échanges gazeux Aggravation, extension Non modification (attention diagnostic différentiel : EP, insuffisance cardiaque…) Microbiologique Prélèvements bactériologiques répétés après 72 h Éradication (brossage < 103 CFU/ml ou stérile) Surinfection (autre germes) Récurrence persistance Valeurs pronostic de la cinétique de la procalcitonine (j1, 3 et 7) Procalcitonin Kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia – Luyt et coll. AJRCCM (2005);171(1) :2-3 Durée de l’antibiothérapie : 7 à 8 jours Bénéfice prouvé sur la pression de sélection sur l’écologie hospitalière et la gestion des effets secondaires Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia : possible strategies for minimizing antimicrobial use ion intensive care units - Dugan et coll. Journal of clinical pharmacy and therapeutics (2003) 28, 123-29 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Pneumopathies nosocomiales en dehors de la réanimation La gériatrie L’immunodépression F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

La gériatrie Le viellissement induit une altération de l’immunité cellulaire Diminution de production de superoxyde et de lysosyme par les PNN Diminution de l’immunité de barrière Modification des réflexes de toux Augmentation des fausses routes Stagnation des sécrétions respiratoires par l’alitement et la diminution de l’activité physique Diminution de la force musculaire Rôle de l’âge comme facteur de gravité des pneumopathies (score de Fine) Rôle des co-morbidité BPCO Diabète Rôle des thérapeutiques sédatives chez les patients confus et agités =►augmentation des fausses routes rôle des inhibiteurs de la pompe à proton = augmentation de la pullulation microbienne gastrique à BGN F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Facteurs de risques L’hospitalisation Le confinement en institution Maintien de l’alitement Autres infections concomitantes (souvent urinaires) Dénutrition Sonde gastrique et alimentation en position couchée Le confinement en institution Accumulation de patients et de pathologie Mauvaise gestion du risque infectieux F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Pneumonie peu sévère, ou précoce Micro-organismes antibiothérapie Bactéries digestives à gram négatif (non pseudomonas) Enterobacter spp, E. coli Klebsiella sp. Proteus sp. Serratia sp. Hemophilus influenzae S.A.M.S. Streptococcus pneumoniae legionella ceftriaxone ou Bêta-lactamine/inhibiteur Levofloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacine Erythromycine +/- rifampicine F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Pneumonie sévère ou tardive Céphalosporine à activité anti-pseudomonas Cefepime (1 à 2g/8-12h) Ceftazidime (2g/8h) Ou carbapenems Imipenem 500mg/6h ou 1g/8h Meropenem 1g/8h Ou β-lactamine + inhibiteurs Piperacilline/tazobactam 4.5g/6h + aminoside ou fluroquinolone anti-pseudomonas + vancomycine ou Linezolid 600mg/12h F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

L’immunodépression En plus de tous les germes précédemment décrit : Les champignons : Candida sp Aspergillus fumigatus Les virus Grippe, VRS (pédiatrie) Importance de Legionella pneumophila F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Prevention F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Prévention des pneumopathies nosocomiales Les mesures d’hygiènes Les vaccination anti-grippale, anti-hémophilus anti-pneumocoque (23 sérotypes dont 85% des S.P. de sensibilité diminuée) Dans le lit préférer la position demi-assise (30 à 45°) Eviter l’intubation et la réintubation Préférer la ventilation non-invasive Préférer intubation orale plutôt que nasale Patient ventilé : l’aspiration continue des sécrétions sus-glottiques prévient les PAV précoces (kollef, Chest 1999 ;116:1339-1346) Apport nutritionnel suffisant préférer la jéjunostomie stimule la muqueuse intestinale, prévient les translocations bactériennes, améliore les défenses, limite les sinusites (par rapport à la sonde naso-gastrique) Anti-acides : Supériorité du Sucralfate/antiH-2 mais si gastrite de stress anti-H2 utilisables (niveau I) F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

La décontamination oropharyngée Pour les Entérobactéries BLSE Décontamination de l’oropharynx par chlorhexidine (ebm de niveau I = pas recommandée) décontamination des porteurs par association de topiques à base d’aminosides, de polymyxine B, d’érythomycine base (ebm niveau I) Pour les SARM décontamination nasale par muciporine en topique cutanée par antiseptiques. En situation épidémique, contrôle et décontamination du personnel soignant. Effet limité dans le temps Indications non retenue en routine car risque élevé de développement de résistances (evidence base medicine niveau II) F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Mesures d’isolement et hygiène (16ème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence 11/1996) Tout malade de réanimation = isolement technique standard Lavage des mains (chlorhexidine, polyvidone iodée) Port de gant non stérile à usage unique pour tout contact avec le malade ou environnement proche (lit, dispositif en contact) Port de sur-blouse à usage unique pour les soins Port de masque et de lunettes si contaminateur par voie aérienne Soins dans un ordre allant du risque le plus faible au risque élevé (éviter l’autocontamination) Chambre individuelle pour patient disséminateur de BMR avec signalisation systématique Recommandations écrites, avalisés et acceptées par tous les acteurs de soins Les familles doivent respecter les règles d’hygiène générale et se laver les mains en sortant des chambres F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

bibliographie 1-Value of gram strain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of nosocomial pneumonia F. Blot and co. AJRCCM ; 162 (2000) : 1731-37 2 - Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves , SFAR, SPILF, 2004 3 - Hospital-acquired pneumonia in adults : a consensus statement- AJRCCM ; 153 (1995) 4- The attribuable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patients , Heyland and al. : AJRCCM 1999;159:1249-56 5 - Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia : possible strategies for minimizing antimicrobial use in intensive care units – Dugan andt co. Journal of clinical pharmacy and therapeutics (2003) 28, 123-32 6 -Ventilator-associated pneumonia –His international conference, Edinburgh 2002 – J.L. Vincent -Journal of hospital infection (2004) 57, 272-280 7 - Hospital acquired pneumonia in adult : a consensus statement of ATS – AJRCCM (1995);153 : 1712-24 8 - Guidelines for preventing health-care associated pneumoniae, 2003- recommmendation of CDC 9- nosocomial pneumonia guidelines : Mendell and Co. CHEST 1998; 113-188S-193S 10 - Prévention des infections a bacteries multirésistantes en réanimation : SRLF 1996 11 - Impact of methicillin resistance on outcome of staphylococcus aureus ventilator-associated Pneumonia – Combes AJRCCM (2004) 170 : 786-792 12 – The pulmonary physician in critical care : nosocomial pneumonia- Ewig and co. Thorax 2002 ; 57 : 366-371 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005

Bibliographie (suite) 13 - Procalcitonine kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia – Luyt and co. AJRCCM (2004) 171 : 48-53 14 - Therapeutic guidelines for Pseudomonas aeruginosa infetions – Gamarellou International journal of antimicrobial agents (2000) 16 : 103-106 15- Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated an Healthcare-associated pneumonia – AJRRCCM(2005);171:338-416 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005