OSTEOPOROSE & Situations cliniques : CAS N°1 Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein Madame Léna H., 58 ans Dr Véronique ROUILLON, Rhumatologue, Paris Photo Patiente de 58 ans OBJECTIFS ET ELEMENTS A FAIRE RESSORTIR POUR LA DISCUSSION Devant toute ostéopathie fragilisante (fracture non traumatique ou découverte d’une densité osseuse basse) éliminer une cause maligne ou métabolique, et devant toute ostéoporose savoir rechercher les causes d’ostéoporose secondaire (endocrinopathies, traitements médicamenteux, inflammations chroniques…). Quel est le bilan à réaliser chez une femme sous hormonothérapie pour cancer du sein et se plaignant de lombalgies ? Quels sont les traitements permettant de prévenir la perte osseuse chez une femme sous anti-aromatase ? Quelles sont les modalités d’administration, les contre-indications et les effets indésirables des bisphosphonates ?

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Photo Patiente de 58 ans Motif de consultation Madame Léna H., âgée de 58 ans, vous consulte pour des douleurs lombaires, d’horaire mécanique, augmentant à la station debout prolongée.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Photo Patiente de 58 ans A l’interrogatoire Ménopausée à 52 ans, sous THM pendant 3 ans Cancer du sein droit à 55 ans traité par chirurgie conservatrice, chimiothérapie, et radiothérapie, sous anti-aromatase depuis 2 ans A l’examen clinique 52 kg pour 1,61 m (IMC = 20) avec perte de 4 cm depuis l’âge de 20 ans Examen du rachis : douleurs lombaires en flexion en flexion THM : Traitement Hormonal de la Ménopause

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Photo Médecin Quel examen complémentaire de première intention allez-vous demander et pourquoi ? Radiographies du rachis dorso-lombaire IRM du rachis dorso-lombaire Scintigraphie osseuse Ostéodensitométrie

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Photo Médecin Quel examen complémentaire de première intention allez-vous demander et pourquoi ? Radiographies du rachis dorso-lombaire IRM du rachis dorso-lombaire Scintigraphie osseuse Ostéodensitométrie D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans En première intention, vous demandez des radiographies du rachis dorso-lombaire car : Les lombalgies et la perte de taille, peuvent être les signes d’appel de fractures vertébrales, Or, Mme Léna H. est à risque de fractures vertébrales car elle est traitée par anti-aromatase D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Evaluation morphologique du rachis par radiographie (ou VFA) : pour qui ? Recommandations SFR/GRIO Actualisation 2016/2017 Chez la femme ménopausée : en cas de rachialgies ou si un des critères suivants est présent : perte de taille ≥ 4 cm (mesure de taille comparée à la taille rapportée à l’âge de 20 ans) perte de taille prospective ≥ 2 cm (mesure répétée de la taille au cours du suivi) antécédent de fracture vertébrale maladies chroniques et traitements (corticothérapie, anti-aromatases) avec risque important de fracture vertébrale VFA : Vertebral Fracture Assessment D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans La radiographie du rachis lombaire de profil de Madame Léna H. montre l’aspect suivant Quel diagnostic évoquez-vous ?

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Il s’agit d’une fracture du plateau supérieur de L2

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Photo Médecin Face à ce diagnostic radiographique de fracture du plateau supérieur de L2, qu’allez-vous faire ? Vous démarrez d’emblée un traitement de l’ostéoporose Vous lui prescrivez un corset rigide Vous lui prescrivez une IRM Vous lui prescrivez un bilan biologique Vous lui prescrivez une ostéodensitométrie

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Photo Médecin Face à ce diagnostic radiographique de fracture du plateau supérieur de L2, qu’allez-vous faire ? Vous démarrez d’emblée un traitement de l’ostéoporose Vous lui prescrivez un corset rigide Vous lui prescrivez une IRM Vous lui prescrivez un bilan biologique Vous lui prescrivez une ostéodensitométrie D’après Cortet B. Diagnostic de l’ostéoporose : quels examens biologiques faut-il faire ? Presse Med 2006;35(10):1540-2. D’après Frayssinet C, Trémollieres F. Postmenopausal osteoporosis: when is it necessary to perform laboratory testing? Which testing strategy?. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(6):656-8. D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf D’après Reid DM. Prevention of osteoporosis after breast cancer. Maturitas 2009;64:4-8.

Pour éliminer une autre étiologie qu’une ostéoporose primaire OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Un bilan biologique, pour qui et pourquoi ? Pour éliminer une autre étiologie qu’une ostéoporose primaire Pour vérifier l’absence de contre-indication aux traitements anti-ostéoporotiques Hémogramme formule sanguine Électrophorèse des protéines plasmatiques CRP Bilan phospho-calcique, albuminémie (calcémie corrigée) 25 OH vitamine D PTH si hypercalcémie corrigée Clairance de la créatinine TSH Calcémie corrigée Pathologies osseuses bénignes ou malignes à éliminer : hyperparathyroïdie, ostéomalacie, hyperthyroïdie, localisations secondaires, myélome Clairance créatinine < 35 ml/min : contre-indication aux bisphosphonates, tériparatide Hypercalcémie : contre-indication du tériparatide Hypocalcémie : contre-indication des bisphosphonates et du dénosumab Devant toute ostéoporose et/ou fracture vertébrale, le bilan biologique va permettre d’éliminer une autre étiologie, de rechercher une ostéoporose secondaire, de corriger une insuffisance en vitamine D et de vérifier l’absence de contre-indications aux traitements anti-ostéoporotiques. En fonction du contexte clinique, d’autres examens biologiques peuvent être demandés : recherche de maladie cœliaque (anticorps anti-transglutaminases), de maladie de Cushing (cortisolurie des 24 h), hémochromatose (ferritine)… D’après Cortet B. Diagnostic de l’ostéoporose : quels examens biologiques faut-il faire ? Presse Med 2006;35(10):1540-2. D’après Frayssinet C, Trémollieres F. Postmenopausal osteoporosis: when is it necessary to perform laboratory testing? Which testing strategy?. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(6):656-8. D’après Vidal Expert. Recommandations. Ostéoporose. Mise à jour de la Reco : 19/01/2017 - Mise à jour des listes de médicaments : 15/12/2016. Le bilan biologique de Mme Léna H. est normal D’après Cortet B. Diagnostic de l’ostéoporose : quels examens biologiques faut-il faire ? Presse Med 2006;35(10):1540-2. D’après Frayssinet C, Trémollieres F. Postmenopausal osteoporosis: when is it necessary to perform laboratory testing? Which testing strategy?. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(6):656-8. D’après Vidal Expert. Recommandations. Ostéoporose. Mise à jour de la Reco : 19/01/2017 - Mise à jour des listes de médicaments : 15/12/2016.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Ostéodensitométrie

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans L’examen densitométrique de Madame Léna H. montre les résultats suivants : T score rachis L1 L3L4 : - 2,8 DS T score col fémoral : -1,9 DS T score hanche total : -1,6 DS Qu’en concluez-vous ? Photo Médecin

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Photo Médecin Madame Léna H. présente une ostéoporose (T score ≤ - 2,5 DS) et son bilan biologique est normal. Quelle prise en charge allez-vous lui proposer ? Un traitement des douleurs Une supplémentation vitamino-calcique Un traitement de l’ostéoporose L’arrêt du traitement par anti-aromatase

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Photo Médecin Madame Léna H. présente une ostéoporose (T score < - 2,5 DS) et son bilan biologique est normal. Quelle prise en charge allez-vous lui proposer ? Un traitement des douleurs Une supplémentation vitamino-calcique Un traitement de l’ostéoporose L’arrêt du traitement par anti-aromatase Traitement des douleurs Traitement antalgique de palier 1 ou 2 de l’OMS Massages + kinésithérapie Supplémentation vitamino-calcique Après évaluation des apports calciques et résultat du dosage de la 25 OH vitamine D D’après Roux C, Cortet B. DIU « Ostéopathies Fragilisantes » 2016/2017 – Cours N°32. D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf D’après Reid DM. Prevention of osteoporosis after breast cancer. Maturitas 2009;64:4-8. D’après Roux C, Cortet B. DIU « Ostéopathies Fragilisantes » 2016/2017 – Cours N°32.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Photo Médecin Parmi les traitements de l’ostéoporose disponibles, lequel allez-vous prescrire à Madame Léna H. ? Un SERM pour le traitement de l’ostéoporose Un bisphosphonate per os ou IV Du tériparatide Du dénosumab SERMs : Selective Extrogen Receptor Modulators (modulateurs sélectifs de l'activation des Récepteurs aux œstrogènes)

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Photo Médecin Parmi les traitements de l’ostéoporose disponibles, lequel allez-vous prescrire à Madame Léna H. ? Un SERM pour le traitement de l’ostéoporose Un bisphosphonate per os ou IV Du tériparatide Du dénosumab Madame Lucie H. présente une fracture sévère de l’ostéoporose (fracture vertébrale), elle a une ostéoporose (T score < -2,5 DS) et un facteur de risque (traitement par anti-aromatase) et doit donc être traitée. Les SERMs ne sont pas indiqués dans le cas de cette patiente car elle est traitée pour cancer du sein. Une discussion est possible avec l’oncologue pour le maintien de l’anti-aromatase ou un remplacement par le tamoxifène. Les bisphosphonates sont indiqués en première intention per os ou en IV. Le tériparatide ne sera pas remboursé dans son cas car elle a une seule fracture vertébrale. Le dénosumab est indiqué en seconde intention après un traitement par bisphosphonates. D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf D’après Reid DM. Prevention of osteoporosis after breast cancer. Maturitas 2009;64:4-8. D’après VIDAL EXPERT. Recommandations. Ostéoporose. Mise à jour de la Reco : 19/01/2017 – Mise à jour de la liste de médicaments : 15/12/2016. D’après RCP des SERMs utilisés dans le traitement de l’ostéoporose chez la femme ménopausée. SERMs : Selective Extrogen Receptor Modulators (modulateurs sélectifs de l'activation des Récepteurs aux œstrogènes) D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf D’après Reid DM. Prevention of osteoporosis after breast cancer. Maturitas 2009;64:4-8.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Bisphosphonates : modes d’administration Per os : le comprimé doit être pris le matin à jeûn au moins 30 mn avant la première prise alimentaire ou la première boisson (autre que de l’eau) de la journée avec un grand verre d’eau plate faiblement minéralisée (eau du robinet) en position assise ou debout (les patients ne doivent pas s’allonger dans les 30 mn qui suivent la prise du comprimé) Injectable 1 perfusion de 5 mg annuelle Les précautions de prise per os des bisphosphonates sont destinées à réduire le risque de lésion œsophagienne. Bisphosphonate injectable : une perfusion intraveineuse par an, durant 15 minutes au moins. D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Bisphosphonates : contre-indications et effets indésirables Contre-indications : Hypocalcémie Grossesse, allaitement Hypersensibilité Insuffisance rénale sévère Per os : pathologie gastro-œsophagienne ou position assise impossible pendant 30 minutes Effets indésirables Per os : troubles gastro-intestinaux Injectable : risque de fibrillation auriculaire, altération parfois grave de la fonction rénale Réactions cutanées (prurit, urticaire…) Ostéonécrose de la mâchoire Fracture atypique du fémur Chez les patients devant recevoir un bisphosphonate, il est recommandé d’effectuer un bilan bucco-dentaire préalable, suivi des soins nécessaires, en raison du risque exceptionnel d’ostéonécrose mandibulaire. Ce bilan devra être répété au moins une fois par an (comme dans la population générale) pendant toute la durée du traitement. D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. D’après VIDAL EXPERT. Recommandations. Ostéoporose. Mise à jour de la Reco : 19/01/2017 – Mise à jour de la liste de médicaments : 15/12/2016. D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°1 : Ostéoporose chez une femme sous hormonothérapie adjuvante pour cancer du sein – Mme Léna H., 58 ans Messages-clés Une évaluation morphologique à la recherche de fractures vertébrales par radiographie standard ou Vertébral Fracture Assessment (VFA), est indiquée chez la femme ménopausée en cas de rachialgies, et notamment en cas de traitement avec risque important de fracture vertébrale comme les anti-aromatases Une patiente qui présente une fracture sévère de l’ostéoporose (fracture vertébrale), et qui est sous anti-aromatase sera traitée en première intention par bisphosphonate D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014 D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf