Fracture du poignet après la ménopause OSTEOPOROSE & Situations cliniques : CAS N°2 Fracture du poignet après la ménopause Madame Michèle L., 61 ans Dr Eric LESPESSAILLES, Rhumatologue, Orléans Dr Thierry THOMAS, Rhumatologue, Saint-Etienne Photo Patiente de 61 ans OBJECTIFS ET ELEMENTS A FAIRE RESSORTIR POUR LA DISCUSSION Savoir évaluer le risque de chute, chez une femme ménopausée qui s’est fracturé le poignet après une chute Quels sont les facteurs de risque de chute ? Quels sont les facteurs de risque d’autres fractures ? Quels examens et évaluations réaliser après fracture du poignet chez une femme ménopausée pour évaluer le risque d’autres fractures ? Quelle est la place de l’outil FRAX ?

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Photo Patiente de 61 ans Motif de consultation Madame Michèle L., âgée de 61 ans, est adressée à votre consultation via les urgences de l’établissement hospitalier voisin, pour prise en charge des suites d’une fracture du poignet .

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Photo Patiente de 61 ans Contexte personnel Mariée, grand-mère, un petit-fils Aime faire de la randonnée Antécédents Appendicectomie Ménopausée depuis l’âge de 50 ans N’a pas reçu de THM THM : Traitement Hormonal de la Ménopause

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Photo Patiente de 61 ans Histoire récente En allant faire ses courses, Madame Michèle L. a chuté en écrivant un « texto » tout en marchant et s’est réceptionnée sur les avant-bras

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Photo Médecin Qu’allez-vous rechercher lors de l’interrogatoire et de l’examen clinique de Madame Michèle L. ? Appréciation du risque de chute Recherche des conditions de survenue de la fracture Evaluation des apports calciques Evaluation du degré d’activité physique Identification du destinataire du texto Mesure de la taille et du poids Recherche de troubles neuromusculaires ou orthopédiques Recherche de troubles de l’acuité visuelle

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Photo Médecin Qu’allez-vous rechercher lors de l’interrogatoire et de l’examen clinique de Madame Michèle L. ? Appréciation du risque de chute Recherche des conditions de survenue de la fracture Evaluation des apports calciques Evaluation du degré d’activité physique Identification du destinataire du texto Mesure de la taille et du poids Recherche de troubles neuromusculaires ou orthopédiques Recherche de troubles de l’acuité visuelle Appréciation du risque de chute Evaluation du nombre de chute dans l ’année écoulée Station debout unipodale Observer le déplacement de la patiente de la salle d’attente à votre bureau de consultation Recherche des conditions de survenue de la fracture Accident de la voie publique ? Chute dans les escaliers ? Chute de sa hauteur - Evaluation des apports calciques Evaluation du degré d’activité physique Examen clinique: Passage sous la toise : taille historique (mesure de la taille comparée à la taille rapportée à l’âge de 20 ans ) et taille prospective (mesure répétée de la taille au cours du suivi) Pesée (perte de poids ?) Troubles neuromusculaires ou orthopédiques Trouble de l’acuité visuelle D’après Briot K et al. 2012 update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal. Joint Bone Spine 2012;79(3):304-13. D’après HAS/SFGG. Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées. Recommandations. Avril 2009. D’après HAS/SFDRMG. Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée. Recommandations. Novembre 2005. D’après GRIO : http://www.grio.org - http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=12 ou https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=fr D’après Briot K et al. 2012 update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal. Joint Bone Spine 2012;79(3):304-13. D’après HAS/SFGG. Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées. Recommandations. Avril 2009. D’après HAS/SFDRMG. Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée. Recommandations. Novembre 2005. D’après GRIO : http://www.grio.org - https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=12 ou https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=fr

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Photo Médecin Recherchez-vous d’autres facteurs de risque de fractures ? OUI NON

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Photo Médecin Recherchez-vous d’autres facteurs de risque de fractures ? OUI NON Si oui, lesquels ?

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Autres facteurs de risque de fractures à rechercher Tabagisme actuel Consommation d’alcool Antécédents d’autres fractures personnelles Antécédents familiaux (1er degré) de fracture de l’extrémité supérieure du fémur Ostéoporose secondaire Présence ou non d’une Polyarthrite Rhumatoïde Corticothérapie D’après Briot K et al. 2012 update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis. Joint Bone Spine 2012; 79: 304-13. D’après GRIO : http://www.grio.org - https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=12 ou https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=fr

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Photo Médecin Quels examens ou évaluations préconisez-vous ensuite pour Madame Michèle L. ? Radiographies du rachis Ostéodensitométrie Bilan biologique VFA VFA : Vertebral Fracture Assessment

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Photo Médecin Quels examens ou évaluations préconisez-vous ensuite pour Madame Michèle L. ? Radiographies du rachis Ostéodensitométrie Bilan biologique VFA VFA : Vertebral Fracture Assessment D’après HAS. Bon usage du médicament : Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Madame Michèle L. effectue une ostéodensitométrie. Voici les résultats : T-score lombaire : -1,5 T-score hanche total : -1,4 T-score col du fémur : -1,5 Taille : 1 m 65 (1 m 66 à 20 ans) Poids : 60 kg Pas d’autre facteurs de risque retrouvé

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Photo Médecin Faut-il prescrire à Madame Michèle L. un traitement anti-ostéoporotique ?

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Conduite à tenir (sauf corticothérapie en cours) en cas de fracture évocatrice d’ostéoporose (HAS 2014) D’après HAS. Bon usage du médicament. Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Ostéoporose post-ménopausique : indications thérapeutiques Actualisation 2016/2017 des recommandations du GRIO D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Ostéoporose post-ménopausique : indications thérapeutiques Actualisation 2016/2017 des recommandations du GRIO Quand le T-score est ≤-1 et >-2, l’avis du spécialiste et l’usage d’outils de prédiction comme le FRAX peuvent être recommandé. Si l’outil FRAX est inutile quand l’indication de traiter est évidente, en revanche dans les autres situations il est utile, notamment en cas de fractures non sévères et de T-score ≤-1 et >-2 , ou en l’absence de fracture et de T-score entre -2 et -3. D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Photo Médecin Que peut faire le spécialiste ?

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans FRAX L'index de risque fracturaire, intitulé "WHO Fracture Assessment Fracture tool" ou plus simplement "FRAX®-tool" permet de calculer de manière rapide le risque individuel de fracture. Les algorithmes du FRAX® donnent une probabilité de fracture sur 10 ans. Les données obtenues sont les probabilités sur 10 ans de fracture de la hanche ou d'une fracture majeure ostéoporotique (fracture clinique de la colonne vertébrale, avant-bras, hanche ou de l'épaule). Ce calcul de risque laisse ensuite une large place au jugement du médecin, car aucune probabilité de risque n'est aujourd'hui un seuil validé de décision thérapeutique. Ne pas utiliser le FRAX-tool chez un sujet : ayant eu une fracture de fragilité sévère (humérus, fémur, vertèbre, bassin, 3 côtes simultanées) bénéficiant ou ayant bénéficié d'un traitement de l'ostéoporose de moins de 40 ans ou plus de 90 ans D’après Kanis JA et al. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19(4):385-97. D’après GRIO : http://www.grio.org - http://www.grio.org/membres/frax-tool.php Pour Mme Michèle L. : la probabilité de fractures majeures à 10 ans est de 6 % D’après GRIO : http://www.grio.org - https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=12 ou https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=fr

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Les principes de l’initiation thérapeutique : seuil d’intervention proposé en France Recommandations SFR/FRIO 2012 : « Le seuil d’intervention proposé est de choisir la valeur de FRAX® qui correspond au risque calculé des femmes de même âge ayant déjà fait une fracture. La valeur du seuil de décision qui augmente avec l’âge illustre bien l’évolution spontanée du risque de récidive de fracture liée à la présence de fracture et à l’âge. » D’après Briot K et al. 2012 update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis. Joint Bone Spine 2012; 79: 304-13. Seuil d’intervention (traitement pharmacologique) en fonction de la valeur du FRAX pour fracture majeure de l’ostéoporose selon l’âge pour la France D’après Briot K et al. 2012 update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis. Joint Bone Spine 2012; 79: 304-13. D’après GRIO : http://www.grio.org - http://www.grio.org/documents/page200/frax-tool-200-1387554439.pdf

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°2 : Fracture du poignet après la ménopause – Mme Michèle L., 61 ans Messages-clés Après une chute avec fracture non sévère (poignet) chez la femme ménopausée, il faut évaluer le risque de chute et rechercher les facteurs de risque de survenue d’autres fractures Nécessaire avant toute décision thérapeutique, l’ostéodensitométrie n’est pas toujours suffisante pour prendre une décision thérapeutique En cas de fractures non sévères, si le T-score est ≤-1 et >-2, l’avis d’un spécialiste et l’usage d’outils de prédiction, comme le FRAX, peuvent être recommandé pour prendre la décision de prescrire ou non un traitement anti-ostéoporotique D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf