LE PIED DIABETIQUE Docteur Brigitte REMOND Docteur Vincent EBLE Rencontres Médicales de l’Eure 19 NOVEMBRE 2016

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND2 Epidémiologie - Pied Diabétique Prévalence 15% Incidence/an 4 % 20 % diabétiques Surmortalité x 2.4 Récidive fréquente PN«amputation» frx amputations/1998 Devenir post - amputation sombre Taux mortalité > 50% 5ans Coût énorme : 25% jours/hosp 75 à 150 millions €

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND3 Physiopathologie Neuropathie périphérique et autonome Artérite distale, microangiopathie Déformations Infections sur 6 lésions : 3 sont neuro pures, 1 artérielle pure, 2 mixtes 5/6 indolores

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND4 Neuropathie (1) La plus fréquente des complications Perte de la sensibilité douloureuse +++ Paresthésies et dysesthésies Amyotrophie des muscles intrinsèques du pied, tr de la statique, déformations Atteinte végétative : sécheresse cutanée, hyperkératose

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND5 Neuropathie (2) Dépistage systématique +++ ATCD, inspection ROT abolis Diapason Monofilament : valeur prédictive positive > 80%

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16/09/2019DR BRIGITTE REMOND10 Artériopathie (1) Macro-angiopathie diabétique // AOMI : + fréquente, + précose, + péjorative, SR:1, lésions diffuses, bilatérales et sous poplitée, parfois indolores FR vasculaires associés « Tabac » etc... Médiacalcose neuro-végétative Micro-angiopathie spécifique –« Pied mixte neuro-ischémique »

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND11 Artériopathie (2) Pied froid, dépilé, atrophique Sensibilité et ROT conservés, Abolition pouls Echo-doppler artériel Intérêt IPS (sf médiacalcose), PTCO2 Artériographie en pré-opératoire

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND12 Facteurs de risque ulcération/pied/diabéte ATCD ulcération Neuropathie périph... AOMI Déformations du pied Limitation de mobilité articulaire du pied Age Ancienneté du diabéte Néphropathie, Rétinopathie Milieu défavorisé Isolement Mauvais hygiène

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND13 Classification du risque podologique

Ekoe et Assal. Rev Prat 1986 Chaussures 22%, orthèses 11% = 33% Troubles statiques 16% Iatrogène 8%, pédicurie 9% =17% Mycoses 11% Microtraumatismes 9% Bains de pieds 6% hygiène défectueuse 3% 16/09/2019DR BRIGITTE REMOND14

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND15 Education du patient « les ennemis du pied » Chaussures non adaptées Taille des ongles, hyperkératose, mycose, déformations Chirurgie de salle de bain Traumatismes …. Et surtout la négligeance, la non observation systématique des pieds

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND16 Mal perforant plantaire « indolore » Ulcère neuropathique hyperappuis prolongés et/ou répétitifs sur pied insensible hyperkératose « corps étranger agressif » poche de décollement ouverture à la peau

Mal perforant plantaire 16/09/2019DR BRIGITTE REMOND17

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND18 Ostéo-neuro-arthropathie diabétique (ONAD) Neuro végétative destructions ostéo- articulaire majeures Déformations +++ pied cubique « Charcot » indolore +++

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND19 Gangrène Distale et limitée 1 ou plusieurs orteils brutale, traumatisme minime, mycose …. noircissement progressif avec sillon de délimitation et élimination spontanée

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND20 Auto-amputation - momification

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND21 Ulcères neuro-ischémiques Les plus fréquents ulcération bien limitée, atone, à fond fibrineux ou nécrotique pourtour cyanosé, peau froide, dépilée et atrophique bord externe pied

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND22 Infection (1) Infection « urgence » Abt « préventive » plaie propre : NON Abt locale : NON Infection superficielle : ne met pas en danger le MI, staph doré, pas de signes généraux, soins locaux + débridement + ABT probabiliste

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND23 Infection profonde (2) cellulite, lymphangite, abcès, phlegmon des gaines, septicémie Osteite Multibactérienne Débridement + ABT IV large spectre...

Ostéite du pied diabétique Plaie chronique Contact osseux Orteil « saucisse » VS >70 IRM>Scinti>TDM>RX Biopsie osBiopsie os : microbiologie et histologie 16/09/2019DR BRIGITTE REMOND24

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND25 Traitement - mesures locales (1) Débridement mécanique chirurgical, Nettoyage : eau, sérum physio Antiseptiques locaux ? En théorie non mais en pratique oui : Bétadine, Flammazine, pansement Argent Antibiotiques locaux : jamais

Traitement - mesures locales (2) Détersion mécanique au bistouri et/ou autolytique Nécrose sèche : hydrogels (Duoderm hydrogel, Purilon, Intrasite) Plaie fibrineuse humide : alginates (Algostéril) ou hydrofibre (Aquacel extra) ou hydrocellulaires ( Aquacel foam, Allevyn …) 16/09/2019DR BRIGITTE REMOND26

Recouvrement +++ –favoriser la cicatrisation en milieu humide –pansements adaptés à état de plaie –protéger la plaie afin de limiter l’infection Alginates : Algostéril, seasorb, Kendal… Hydrofibre : Aquacel Hydrocellulaires : Aquacel foam, allevyn, Mepilex Interfaces : Jelonet, Mepitel, Adaptic 16/09/2019DR BRIGITTE REMOND27 Traitement - mesures locales (3)

16/09/2019DR BRIGITTE REMOND28 Traitement - mesures générales Contrôle glycémique Prise en charge de la douleur Contrôle de l ’infection, VAT Restauration d ’un apport artériel correct Statut CV, rein, état nutritionnel, FR associés Décharge.

PEC thérapeutique DECHARGE/ Chaussage adapté Revascularisation Équilibration du diabète Apports nutritionnels Soins locaux adaptés :nettoyage/ détersion/ pansements

PEC : La décharge Pas de cicatrisation sans décharge À mettre en place le plus tot possible Moyens : Chaussures de décharge : observance incomplète (Semelles de décharge : généralement insuffisante) Bottes amovibles : inobservance complète Botte Platrée : observance forcée Fauteuil roulant Hospitalisation

PEC : Equilibration du diabète Equilibration du diabète++++ Fdr de retard de cicatrisation et de surinfection Objectifs glycémiques stricts (attention en cas de rétinopathie associée) Pompe à insuline temporaire si besoin

Prévention primaire et secondaire Quelques chiffres : 15 % des diabétiques dev une plaie 15% des plaies vont occasionner une amputation 70% des diabétiques avec plaies récidivent (1/3 la première année)

Chaussage : chaussures Chaussures de série : grade 0-1 –Larges, fermes en dessous, souple au dessus, sans couture ni renforts internes Chaussures thérapeutiques : –CHUT (80 E) : chaussures de décharge –CHUP (100 à 200 E) : pied déformé (grade 2) Chaussures orthopédiques : pied très déformé ou amputé (grade 3) –Sur mesure ou sur moulage (800 E) : 1/an (sauf 1ere année) Réduisent le risque de récidive de plaies mais ne les empechent pas!!! « je ne les mets pas parcequ’elles m’ont blessées »

CHUP

CO

Chaussage : les semelles Orthèses plantaires thermoformées Sur moulage ou sur mesure Confectionnées par le podologue ou podo orthésiste Répartition des pressions Remboursement : 1 à 2/an À changer tous les ans

chaussage En phase aigue : DECHARGE IMPERATIVE Décharge antérieure/posterieure N’est pas une chaussure de marche!!!!! Après obtention de la cicatrisation : prévention secondaire CHUP? Chaussures orthopédiques? Semelles : orthèses plantaires thermoformées à changer une fois par an