LE MISOPROSTOL: COMPARAISON DES VOIES D’ADMINISTRATION POUR LE DÉCLENCHEMENT DU TRAVAIL Par Catherine Boulay & Marie-Michel Brassard Supervision par Dre Nancy McLaughlin UMF Saint-Joseph (Trois-Rivières)

Introduction Déclenchement du travail  Amorce de contractions utérines chez la femme enceinte dont le travail n’a pas commencé Intervention fréquente, 20-30% des grossesses Indications : Risque de poursuivre la grossesse > Risque du déclenchement et de l’accouchement Méthodes Non-pharmacologiques Pharmacologiques Misoprostol (PGE1) Efficace, peu dispendieux et sécuritaire Utilisation fréquente  Voie vaginale >> orale

Question clinique / PICO P:♀enceinte ≥ 37 semaines de grossesse I: Misoprostol oral C: Misoprostol vaginal O: Efficacité du déclenchement du travail

Méthode Articles recherchés  de 2015 au 9 décembre 2018 Recherche Ovid Embase + Medline 9 décembre 2018 Articles recherchés  de 2015 au 9 décembre 2018 Mots clés utilisés Misoprostol vaginal Misoprostol oral Labour induction Pregnant woman OR pregnancy OR pregn*

Sélection des articles Embase 885 articles Medline 344 articles Retrait doublons Sélection des articles 984 articles Lecture des titres 17 articles Sélectionnés Lecture des résumés 8 articles retenus 4 articles exclus 3 résumés de conférence 1 article de qualité insuffisante 4 articles choisis

Méthodes Articles Sharma 2018 Döbert 2018 Yenuberi 2016 Ezechukwu 2015 Type article Essai clinique randomisé Cas-témoins Essai clinique randomisé (double aveugle) Site Inde Allemagne Nigeria Critères Inclusion Nullipare Grossesse unique 37 à 42 semaines Bishop < 6 Grossesse post-terme OU RPM Grossesse unique ≥ 37 sem Bishop < 5 Indication par gynécologue induction Grosses unique 37-42 semaines Position céphalique Membranes intactes Tracé cardiaque fœtal rassurant Grossesse unique non-compliquée 37-42 sem Indication d’induction Absence de contractions utérines Critères Exclusion Problème médical (ex: DG, HTA) Multipare Multipare > 5 Maladie maternelle Anomalie fœtale congénitale CI à accouchement vaginal Cicatrice utérine Datation incertaine Cycles menstruels pré-conception irréguliers Problèmes de santé durant la grossesse RPM All. Aux prostaglandines ATCD d’asthme, de glaucome et de C/S

Méthodes Articles (suite) Sharma 2018 Döbert 2018 Yenuberi 2016 Ezechukwu 2015 Nombre de patient 104 138 763 140 Durée étude 1 an 4 mois 8 mois 14 mois Médicaments Misoprostol 100 mcg oral q 4h vs Misoprostol 25 mcg vaginal q4h Misoprostol oral dose croissante (25  50  100 mcg) Misoprostol vaginal (MVI) 200 mcg (7 mcg/h) Misoprostol oral dose croissante (50  100 mcg) q4h Misoprostol 50 mcg oral q 6h Misoprostol 50 mcg vaginal q 6h

Méthodes Articles (suite) Sharma 2018 Döbert 2018 Yenuberi 2016 Ezechukwu 2015 Issue primaire Sécurité et efficacité Temps induction  accouchement Taux C/S Issues néonatales % de patientes ayant eu accouchement vaginal à 24h post induction Durée induction-accouchement Voie d’accouchement APGAR à la naissance Besoins ocytocine Satisfaction maternelle Issues secondaire Caractéristiques travail et issues maternelles et fœtales Temps induction  Accouchement # Doses requises Besoin ocytocine Taux de C/S urgence AVA APGAR Liquide méconial Admissions NICU Effets 2nd AVS Tachysystolie +/- tocolyse Apgar et pH nouveau-né AVS à 12h Complications maternelles et fœtales Tachysystolie, hypertonie, hyperstimulation, rupture utérine Effets 2nd maternels (Fièvre, Vo, diarrhée, taux C\S)

Résultats: Efficacité Sharma 2018 Döbert 2018 Yenuberi 2016 Ezechukwu 2015 Temps Induction  Accouchement Temps induction  Accouchement vaginal Oral: 13,71 h Vaginal: 13,63 h P-Value: - Temps moyen induction  Accouchement Oral: 30,77h Vaginal: 19,13h P-Value: < 0,001 Durée induction  Accouchement Oral: 17,53h Vaginal: 18,00h P-Value: 0,117 Oral: 20,7h Vaginal: 16,2h P-Value: 0,02 Temps moyen induction  AVS Oral: 29,83h Vaginal: 18,57h P-Value: < 0,01 AVS en 24h Oral: 66,8 % Vaginal: 67 % P-Value: 0,958 AVS en 12h Oral: 17,5 % Vaginal: 13,9 % P-Value: 0,102

Résultats: Efficacité Sharma 2018 Döbert 2018 Yenuberi 2016 Ezechukwu 2015 Doses nécessaires # Doses moyen nécessaire Oral: 2,73 Vaginal: 3,04 P-value: 0,227 - 3e dose nécessaire Oral: 37,3% Vaginal: 45,8% P-value: 0,04 Oral: 2,5 Vaginal: 2 P-value: 0,02 Besoin Ocytocine Oral: 14,4 % Vaginal: 1,5 % P-value: - Oral: 73,4 % Vaginal: 80,3 % P-Value: 0,026 Oral: 55,7 Vaginal: 35,7 Taux de C/S Oral: 1 % Vaginal: 2,9 % P- Value: 0,55 Oral: 21,7 % 60% Détresse fœtale 40% Dystocie travail Vaginal: 39,1 % 63 % Détresse fœtale 22% Dystocie travail P- Value: 0,041 Oral: 24,8 % Vaginal: 21,3 % P- Value: 0,224 Oral: 34 % Vaginal: 30 % P- Value: 0,72

Discussion Temps induction-accouchement: Comparable: Sharma et Yenuberi Plus court voie vaginal: Döbert et Ezechukwu # Doses nécessaires et besoin ocytocine discordants entre les études Yenuberi et Ezechukwu Le taux de C/S est similaire pour les 2 voies d’administration dans 3 des 4 études Donc: Le misoprostol vaginal à dose de 25 mcg q 4h a une efficacité équivalente à la voie orale, que ce soit sous forme 100 mcg q 4h ou encore en dose croissante 50  100 mcg q 4h (Sharma et Yenuberi) Le misoprostol vaginal à dose de 50 mcg q6h est plus efficace que sont équivalent en format PO (Ezechukwu) Le dispositif vaginal est plus efficace au dépend de la sécurité maternelle et fœtale (Döbert)

Discussion (suite) Points forts: Points faibles: 3 essais cliniques randomisés sur 4 articles Uniformité dans la sélection et l’évaluation des patientes Bishop Points faibles: # patients peu élevé 1 seule étude en double aveugle Population pas tout à fait représentative Différences concernant le suivi anténatal (entre les études et par rapport à notre pratique) Systèmes de santé différents du nôtre ($) Indications de déclenchement du travail  Exclusion d’indications couramment rencontrées (étude Sharma) vs indications inclues non-spécifiées (dans les 3 autres études) Doses utilisées différentes

Conclusion Misoprostol vaginal n’a pas une efficacité franchement supérieure au misoprostol oral 2 études qui démontrent une efficacité supérieure peuvent être remises en question (méthodologie et sécurité) Divergences des résultats Différences dans les doses Pas de changement franc de pratique suite à cette revue, mais change notre perception D’autres études sont nécessaires pour établir des lignes directrices claires Points soulevés dans les issues secondaires amènent à se questionner sur la notion de sécurité. À aborder dans un 2e temps?

Sharma (2018). "Comparison Between Use of Oral Misoprostol Versus Vaginal Misoprostol for Induction of Labour at Term." The Journal of Obstetrics and Gynecology of India 68(2): 88-92. Dobert, M., et al. (2018). "The misoprostol vaginal insert compared with oral misoprostol for labor induction in term pregnancies: a pair-matched case-control study." J Perinat Med 46(3): 309-316. Yenuberi, H., et al. (2016). "A randomised double-blind placebo-controlled trial comparing stepwise oral misoprostol with vaginal misoprostol for induction of labour." Tropical Doctor 46(4): 198-205. Ezechukwu, P. C., et al. (2015). "Oral versus vaginal misoprostol for induction of labor in Enugu, Nigeria: a randomized controlled trial." Arch Gynecol Obstet 291(3): 537-544. SOGC  (2017). GESTA : Manuel du cours GESTA. Statistique Canada. (2013 à 2017). Étude : Âge moyen de la mère à l’accouchement (naissances vivantes). Repéré à https://www150.statcan.gc.ca/t1/tbl1/fr/tv.action?pid=131 0041701   Références

Annexes

Résultats: Sharma 2018 Misoprostol Oral Misoprostol Vaginal P-Value Issues # Dose moyen 2,73 3,04 0,227 Temps moyen induction  Accouchement vaginal 13h43 13h26 - Besoin Ocytocin 14,4 % 11,5 % Taux C/S d’urgence pour détresse fœtale 1% 2,9% 0,55 AVA 2,9 % (ventouse) 1% (forceps) 1% (ventouse) Liquide Méco 3,2 % 10,7 % 0,04 APGAR 5 min 7/10 0% 7,7% 0,004 # Admission NICU ∽ 5 ∽ 13 0,03 Effets 2nd 3,8% No et Vo 1% Hyperstimulation utérine 2,9% fièvre 2,9% Hyperstimulation utérine 0,14

Résultats: Döbert 2018 Misoprostol Oral Misoprostol Vaginal (MVI) P-Value Issues primaires Temps induction  Accouchement 1846 min 1148 min < 0,001 Taux C/S 21,7 % 60% Détresse fœtale 40% Dystocie travail 39,1 % 63 % Détresse fœtale 22% Dystocie travail 0,041 Issues secondaires Temps induction  Accouchement vaginal 1790 min 1114 min < 0,01 Tachysystolie utérine et tocolyse 7,4 % 27,7 % 0,002 Liquide Méco 13% - Fetal blood scalp test 4,4 % 16,9 % 0,024 pH artériel 7,27 7,26 (AVS) 7,25 7,22 (AVS) 0,059 0,022 APGAR 5 min 9,87 9,91 (AVS) 9,64 9,69 (AVS) 0,021 0,023 (AVS)

Résultats: Yenuberi 2016 Misoprostol Oral Misoprostol Vaginal P-Value Issues AVS en 24h (%) 66.8 67 0.958 Bishop à RAM 5-7 0.23 Durée induction-accouchement 17,53h 18h 0.117 AVS en 12h (%) 17,5 13,9 0.102 Taux C/S (%) 24,8 21,3 0.224 Utilisation d’ocytocine (%) 73,4 80,3 0.026 Besoin 3e dose misoprostol 37,3 45,8 0.04 Complications maternelles (%) Majeures:1 Mineures:9,9 Majeures:0,8 Mineures:10 1.000 Tachysystolie (%) Liquide méco (%) 13,1 13,3 12,4 0.751 0.696 Apgar< 7 à 5 min (%) 100 pH cordon <7,1 0,9 0,3 0,881 Admission USNN 2,9 2,6 Encéphalopathie NN 0,5 0.623 Sepsis NN 0,248

Résultats: Ezechukwu 2015 Misoprostol Oral Misoprostol Vaginal P-Value Issues Durée induction-accouchement 20,7 h 16,2 h 0.02 Nb de doses de misoprostol 2,5 2 Besoins ocytocine (%) 55,7 35,7 0,02 Taux C/S (%) Total: 34,3 (Décision maternelle: 11,4 Mauvaise progression: 17,1 Détresse fœtale: 5,7) Total: 30,0 (Décision maternelle: 7,1 Mauvaise progression: 15,7 Détresse fœtale: 7,1) 0.72 0.39 1.00 APGAR < 7 à la naissance (%) 15,7 11,4 0.62 Satisfaction maternelle de la voie d’administration utilisée(%) Satisfaite: 70 Insatisfaite: 30 Satisfaite: 80 Insatisfaite: 20 0.17 Tachysystolie (%) 2,85 21,42 0.01 Fièvre (%) 1,4 2,9 - Vo (%) 0,0 HPP (%) Admission USNN (%) 11,43 10,0