DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste F Goffinet Maternité Port-Royal 1

Plan Définitions et fréquence Etiologies Conséquences Prise en charge Prévention en population générale Prise en charge d’une Menace d’Accouchement Prématuré

Définitions et fréquence Prématurité = Naissance < 37 SA 7,2 % en 2003 (ENP) Taux faible en France par rapport aux USA, UK, pays du sud de l’Europe Plus élevé qu’en Scandinavie 3 populations à risque variable modérée : 33 à 36 + 6 : 6 % Grande Prématurité : 28 à 32 SA : 1 % Extrême prématurité. : 22- 27 SA: 0,5 %

Action de prévention (1er plan périnatalité 1971) Lutte contre prématurité = objectif prioritaire de la santé publique en France Action de prévention (1er plan périnatalité 1971) Renforcer la surveillance des grossesses Dépistage des femmes à risques Même si 50 % des patientes qui accouchent prématurément n’ont pas de FdR

Calcul du terme DDR Cycle 28 j Cycle n jours Echographie précoce 0 14 28 DDR Cycle 28 j Cycle n jours Début de grossesse = 2 SA (= DPG) 0 n -14 (=21) n(=35) 14 jours Début de grossesse N-14 = 2 SA (35-14 = 21e jour) Echographie précoce 8 et 12 SA, mesure LCC, Datation du début de la grossesse : +/- 3 à 7 jours

Les causes de la prématurité Distinguer : Prématurité médicalement induite Prématurité « spontanée » Mise en travail spontané membranes intactes Rupture prématurée des membranes

Prématurité médicalement induite un tiers de la prématurité (45 % avant 33 SA) Quand le bénéfice fœtal ou maternel attendu semble supérieur aux risques de la prématurité induite Pathologie fœtale : RCIU sévère, mal toléré (anomalie dopplers et/ou du RCF…) Pathologie maternelle obstétricale : Eclampsie, pré-éclampsie sévère Pathologie maternelle non obstétricale : Néoplasie nécessitant une chimiothérapie, HTAP

Prématurité spontanée Liée à l’œuf = grossesses multiples, anomalies placentaires (placenta praevia) Hydramnios hypotrophie fœtale ! Liée à l’utérus = malformations utérines Pas toutes ! DES syndrome ? Béance cervico-isthmique : définitions Fibromes ?

Prématurité spontanée Liée à l’état maternel : Fièvre maternelle, infection urinaire haute ou basse Vaginite ? Anémie par carence martiale ? Antécédents +++ Facteurs de risque : niveau socio-économique (conditions de vie +++)

IMC SURVIVANTS MORTALITÉ ET MORBIDITÉ NEUROLOGIQUE DE LA PRÉMATURITÉ 100% 30% SURVIVANTS IMC 30% 24 28 32 34 TERME (S.A.)

Terme Bottoms et al AJOG 1997; 176: 960

Complications à court terme de la prématurité °COMPLICATIONS RESPIRATOIRES: -MALADIE DES MEMBRANES HYALINES -DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE °COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES: -HÉMORRAGIES INTRAVENTRICULAIRES -LEUCOMALACIES PÉRIVENTRICULAIRES °COMPLICATIONS DIGESTIVES: -ENTÉROPATHIE ULCÉRONÉCROSANTE

Estimation de la survie sans IMC à 2 ans Enquête dans le Nord Pas-de-Calais (Thévenot et al, 2001)

Informer et conseiller les parents Conséquences de la connaissance de ces résultats par l ’équipe obstétricale Informer et conseiller les parents Sous-estimation nette de la part des obstétriciens et des sages-femmes (Stevens 1994, Goldenberg 1982, Lee 1991) Étude prospective sur la volonté ou non de faire une césarienne en cas d ’indication d ’extraction Population de 713 enfants de moins de 1000 grs : À partir de 26 SA ou 800 grs : Survie intacte = 59 % vs 28 % (Bottoms 1997)

EPIcure (Wood NS et al.N Engl J Med 2000) Etude nationale, Royaume Uni + Irlande 1995 20-25 semaines n = 4004, dont 1185 naissances vivantes N=811 transférés en néonatologie; Suivi à 2 ans

Prise en charge Dépistage et diagnostic du risque En population générale: surveillance prénatale En population à risque élevé symptomatique ou non Bénéfices et inconvénients de l’utilisation de la progestérone Intérêt de la tocolyse : effets sur la santé périnatale, traitement d’entretien, molécules disponibles et leur mode d’action Corticoïdes : intérêts, cures répétées 2

Comment réduire le taux d'accouchement prématuré spontané et ses conséquences périnatales ? en population générale identification correcte des femmes à risque élevé en population à risque élevé (MAP) diagnostic précoce évaluation de la sévérité reconnaissance de l'étiologie intervention efficace suivant le dépistage ou le diagnostic Au niveau des mères et des enfants 2

interventions possibles intervention "symptomatique" : efficace si appliquée aux femmes à risque élevé d'APS surveillance prénatale, modification du mode de vie, progestérone tocolyse, corticoïdes, transfert in utero intervention étiologique cerclage antibiotiques 3

marqueurs classiques de l'APS facteurs de risque facteurs socio-économiques, mode de vie antécédents grossesse multiple, ... signes pendant la grossesse modifications cervicales (toucher vaginal) métrorragies, contractions utérines ... scores de risque 3

Classical primary predictors: socio-economic, psycho-social, lifestyle, individual factors association possible with SPB intervention Mother’race ++ no young mother (< 15-19 years) + ? Not married + no Stress, depression, life events ++ yes domestic violence ++ yes Low socio-economic status ++ ? hard work ++ yes No or inadequate prenatal care ++ yes Smoking, Cocaine ++ yes Low maternal weight before pregnancy + ? small stature + no Weight gain during pregnancy, Alcohol, caffeine - - 4

Classical primary predictors : gynaecological and obstetrical past history association possible with SPB intervention Previous preterm delivery +++ yes or second-trimester loss Previous cone biopsy +- ? Mullerian abnormality + no Parity - - Short interval between the two last pregnancies - ? Family history (genetic factors) + no 4

Classical primary predictors : warning signs during the prenatal surveillance association possible with SPB intervention IVF + yes Multiple pregnancy +++ yes placenta praevia ++ ? Bleeding ++ no Cervico-vaginal infections + yes Uterine contractions + yes Cervical modifications ++ yes Risk scores ++ yes 4

pourquoi l'utilisation de ces marqueurs est-elle peu efficace ? nombreux faux-positifs et faux-négatifs et Odds Ratio souvent entre 1 et 2 (Berkowitz, Epid reviews 1993; Mercer, Am J OG 1996; Goldenberg, N Engl J Med 1998) Identification d’un sous-groupe à risque modéré diagnostic tardif du travail prématuré (Alexander, Birth 1991; Berkowitz, Epid reviews 1993) pas d'information sur les mécanismes pas de prise en charge étiologique 3

Pourquoi l’utilisation de ces marqueurs semblent non efficace ? Interprétation des résultats difficile dans la littérature Prématurité spontanée et induite souvent regroupées La valeur prédictive faible entraîne une intervention inutile pour beaucoup de femmes Pas d’effet de la prise en charge prénatale habituelle sur les groupes à très haute risque La politique de prévention n’est pas toujours appliquée rigoureusement aux femmes qui devraient en bénéficier Pas d’essai randomisé avec un groupe sans surveillance prénatale de base … 3

Preterm birth related to working conditions amongst in two subgroups of countries in the EUROPOP study (17 European countries) (Saurel-Cubizolles et al, J Epidemiol Community Health, 2004) Femmes travaillant plus Position debout de 42 heures par semaine > 6 heures/jour adjusted OR adjusted OR Pays avec 1.12 [0.8-1.5] 1.06 [0.8-1.3] arrêt de travail fréquent Pays avec arrêt de travail rare 1.40 [1.0-1.9] 1.38 [1.1-1.7] Population : femmes travaillant au dela du 3ème mois de grossesse 4

Il y a des arguments pour continuer à utiliser ces marqueurs classiques Base de la Surveillance prénatale Nombreuses données en faveur d’un effet bénéfique pour certains sous-groupes : Groupe à risque modéré identifiés avec les marqueurs classiques (Bouyer et al, March of Dimes Births defects Foundation, NY 1989) Femmes en situation de précarité (Zimmer-Gembeck et al, Soc Sci Med 1996; Ickovics et al, Obstet Gynecol 2003; Herbst et al, Am J Obstet Gynecol 2003) Grossesses gémellaires (Vergani et al, J Reprod Med 1991; Vintzileos et al, Am J Obstet Gynecol 2003; Luke et al, Am J Obstet Gynecol 2003) La surveillance prénatale a probablement permis une réduction du taux d’accouchement prématuré spontané et de ses conséquences dans les pays développés 3

Nouveaux marqueurs marqueurs symptomatiques marqueurs étiologiques mesure échographique du col fibronectine fœtale marqueurs étiologiques mesure échographique du col (cerclage) vaginose bactérienne (antibiotiques) 3

conditions pour introduire ces nouveaux marqueurs en pratique clinique évaluation de leur valeur prédictive selon la population d'étude simple, reproductible, non invasif et de faible coût valeur prédictive plus élevée que celle des marqueurs classiques en pratique clinique réduction prématurité et ses conséquences hospitalisations et tt invasifs inutiles 3

Fibronectine fœtale Glycoprotéine extracellulaire Synthétisée dans la matrice des membranes (decidua et fœtales) Adhésion de l’œuf Absence physiologique entre 22 et 37 SA dans les sécrétions vaginales Immunoassay (FDC-6) : 50 ng/ml (autres épitotes en évaluation) Libération en cas de MAP (Lockwood, N Engl J Med 1991) Séparation entre chorion et decidua Inflammation amnio-choriale (Goldenberg, OG 1996) 3

Méta-analyse sur la valeur diagnostique de la fFN (Leitich, Am J OG 1999) sensibilité spécificité 95 % CI 95 % CI Population à bas risque 49 (8-90) 90 (83-97) (9 études) Population à risque élevé 69 (20-100) 74 (46-100) (4 études) MAP 85 (73-96) 68 (28-100) (15 études) 4

Indications de la fibronectine foetale En cas de MAP : comparaison avec la clinique Peu d’études mais la majorité en faveur de la fFN (Bartnicki, Am J OG 1996; Peaceman, Am J OG 1997) D’autres non (Coleman, Am J OG 1998; Crane, OG 1999) Place exacte encore à définir En population générale Prédiction de l’APS très prématuré très intéressant (Prediction Preterm study, 1998-2005) Mais pas de données en faveur de son utilisation systématique 3

Échographie du col utérin Technique de mesure Voie abdominale abandonnée Nombreux cas ininterprétables (présentation basse, paroi épaisse) Réplétion variable de la vessie Mesures > de 5-6 mm par rapport à la voie vaginale Voie transpérinéale Technique moins réalisable (85-95 vs 100 %) Concordance avec la voie vaginale médiocre mesure supérieure de 5 mm avec la voie vaginale dans 52 % des cas (Carr, OG, 2000) 13 de mesures différentes de plus de 20 % chez 102 femmes (Owen, Am JOG, 1999)

Aspect normal d ’un col à l ’échographie transvaginale

Aspect anormal d ’un col à l ’échographie transvaginale

Col normal

Protrusion en V

Protrusion importante de la PDE

Reproductibilité toucher vaginal / échographie Échographie plus précise Col mi-long : lg à l ’échographie de 6 à 34 mm 40 % des orifices internes dilatés en échographie sont repérés par le TV Variabilité intra et inter-observateur de l ’échographie < 10 % (Gomez, Am JOG, 1994) Étude prospective sur 43 femmes (Goldberg, Am JOG, 1997) Concordance à 1 mm près : 74 % pour écho vs 35 % pour TV Concordance bien meilleure à ± 4 et 10 mm

Mesures normales et anormales Pas de seuil magique ! « continuum » Privilégier sensibilité ou spécificité ? Seuils les plus discriminants pour la longueur du col = entre 20 et 30 mm (courbes ROC) Autres critères moins étudiés Orifice interne : 3 à 6 mm Protrusion : 3 à 5 mn Changements dynamiques de l ’orifice interne

en pratique clinique en population générale Pas d’indication à l’utilisation systématique de l’échographie du col (même au moment des échographies systématiques) ou de la fibronectine Problèmes : Faux-positifs Pas de traitement efficace si résultat anormal

en pratique clinique en cas de MAP l'échographie du col ou la fibronectine fœtale ont probablement un intérêt (en deuxième « ligne » ?) meilleure identification des femmes qui vont accoucher prématurément réduction probable des hospitalisations et des traitements inutiles

association infection - accouchement prématuré nombreux arguments scientifiques culture bactériologique dans le liquide amniotique (LA), PV + à certains germes, bactériurie asymptomatique, placenta Essais randomisés sur antibiotiques et prématurité mécanismes rupture des membranes : inflammation + action directe des protéases bactériennes libération des PGE2 par les phospholipases bactériennes 3

association infection - accouchement prématuré l'infection interviendrait dans 40 à 60 % des accouchements prématurés d'autant plus fréquente que l'AP est précoce conséquences NN plus importantes quand l’origine = infection 3

diagnostic de l'infection difficile but = dépistage de l’infection subclinique. marqueurs classiques trop tardifs ou peu pertinents NFS, CRP, PV nouveaux marqueurs au niveau : liquide amniotique (LA) sécrétions cervico-vaginales (SCV), sang maternel 3

vaginose bactérienne définition déséquilibre de la flore vaginale : remplacement des lactobacilles prédominants par des bactéries anaérobies (gardnerella, bacteroides, mycoplasma) diagnostic clinique insuffisant : fréquemment asymptomatique définition bactériologique variable : Nugent (1991), Spiegel (1983) et Amsel (1983) calcul d'un score : seuil variable ! 3

Nugent = 0. lactobacilles 3

Nugent = 0. Lactobacilles. 3

Nugent = 5. Gardnerella et lactobacilles. 3

Nugent = 5. Gardnerella et lactobacilles. 3

Nugent=8. Garnerella, Clue Cells. 3

Nugent=8. Garnerella, Clue Cells. 3

Nugent=10. Mobiluncus, garnerella, Clue Cells. 3

vaginose bactérienne et complications obstétricales Principalement prématurité (Hay et al, BMJ 1994; Kurki et al, Obstet Gynecol 1992; Leitich, Am J OG 2003) Accouchement avant 37 SA, avant 32 SA Rupture prématurée des membranes avant terme Fausse couche tardive Mais aussi : FCS précoce chorioamniotite, endométrite du post-partum Association avec infection intra-amniotique (Romero et al, Am J OG 2004) 3

Vaginose bactérienne et complications obstétricales. hypothèses marqueur d ’une infection asymptomatique « régionale » ou relation causale ? Différents « types » de vaginose (Cauci, Curr Infect Dis rep 2002; Cuhlane, Am J OG 2006) : rôle de l’immunité vaginale ? Mobiluncus spp, cytokines (IL-8, IL-1), sialidase et prolidase, IgA Gadnerella Polymorphismes spécifiques pour certains gènes impliqués dans la réponse immune (Goepfert, Am J OG 2005) Susceptibilité génétique probable (Macones et al, Am J OG 2004) 3

Relation « dose-effet » avec le pH (Hauth, Am J OG 2003) N=12 041; 8-22 SA; risque d ’accouchement prématuré spontané % pH 3

Vaginose bactérienne et issue de grossesse (Hillier et al, N Engl J Med 1995) N = 8 196; 23-26 SA; Nugent Association avec - RPM +++ (OR = 3) - Acct prématuré + (OR = 1.5) - Acct hyper-prématuré ++ (OR = 2)

(Leitich et al, Am J Obstet Gynecol 2003) Vaginose bactérienne et issue de grossesse selon le moment du dépistage: résultats d’une méta-analyse (Leitich et al, Am J Obstet Gynecol 2003) Association d’autant plus forte que présence de la VB plus précoce au cours de la grossesse (mais populations et définitions variables) Moment du Dépistage Prématurité < 37 SA avant 16 SA 7.5 [1.8 - 31.6] avant 20 SA 4.2 [2.1 - 8.4] après 20 SA 1.5 [1.29 - 1.82] Conclusion discutée: Pas de relation avec l’âge gestationnel (13-23 SA) dans la plus grande série réalisée aux USA (12 937 femmes) [Klebanoff and al, Am J OG, 2005]

(Hauth et al, N Engl J Med 1995) Ce rôle est-il causal ? L ’antibiothérapie n ’est efficace que s ’il existe un risque infectieux identifié (Hauth et al, N Engl J Med 1995) Métronidazole + erythro Métronidazole + erythro 49 31 25 22 p<0.01 NS VAGINOSE PAS DE VAGINOSE Vaginose bactérienne au 2e trimestre dans une population à risque élevé (atcd prématurité)

Efficacité de l ’antibiothérapie sur la vaginose pendant la grossesse Traitements très variables (molécule, voie d ’administration, durée), le plus souvent efficaces Métronidazole, Clindamycine, Vitamine C Durée de l ’efficacité ? Résolution spontanée d ’une vaginose bactérienne asymptomatique fréquente Résolution dans 13 % des cas 2 à 4 semaines plus tard et dans 36 % des cas 10 semaines plus tard (Klebanoff et al, Am J OG 2004) Si c ’est en deuxième partie de grossesse : pas de réduction du risque d ’AP (Rosenstein, Infect Dis OG, 2000; Nugent et al, J Clin Microbiol, 1991) 3

Essai randomisé en population générale (Ugwumadu A et al, Lancet 2003,361:983-88) 6 120 femmes testées sur écouvillon « auto-prélevé » (12-22 SA) Fréquence VB = 12 % (Nugent  4); Grande Bretagne Essai randomisé en double aveugle (Pendant 5 jours par voie orale) Clindamycine 300 mg x 2 /j N = 244 Placebo N=241 Avortement tardif 2 (1 %) 10 (4 %) Acct prématuré spontané 11 (5 %) 28 (12 %) 0.001 Excès de prééclampsie dans groupe Clindamycine : 5 vs 2

Autres essais en population générale 2 essais sans bénéfices (metronidazole per os 48 h) N=480; 16-26 SA (McDonald et al, BJOG, 1997) N=1919; 16-23 SA (Carey et al, NEJM, 2000) Hypothèses pour expliquer les différences Traitement trop tardif dans les deux essais (≥ 23-24 SA versus 15 SA pour Ugwumadu et al) Clindamycine : efficace sur mycoplasma et mobiluncus, propriétés anti-inflammatoires Vaginose bactérienne sévère (mobiluncus ++) : effet plus important de l ’antibiothérapie (Ugwumadu A et al, Lancet 2003) 3

antibiotiques et vaginose bactérienne : essais randomisés 10 essais dans les deux méta-analyses publiées (McDonald et al, Cochrane 2002; Leitich et al, Am J OG 2003) CCL = Effet bénéfique si traitement per os ≥ 7 jours (métronidazole ± erythro) et population à risque élevé : OR = 0,42 [0,27-0,67] Population à bas risque : OR = 0,94 [0,71-1,25] Population en MAP (n=25 !) : OR = 0,31 [0,03-3,24] Interprétation difficile 3

Conclusion Vaginose Association indiscutable entre vaginose bactérienne et prématurité D ’autant plus forte que la vaginose est présente précocement et sévère La force de cette association dépend probablement du « type » de prématurité et du « type » de vaginose (définitions, pays considérés …) Traitement antibiotique efficace pendant la grossesse pour traiter la vaginose bactérienne 3

Conclusion Vaginose Première piste sérieuse qui permettrait de réduire de 50 % le nombre d ’accouchement prématuré spontané en population générale Effet bénéfique du traitement antibiotique sur la survenue d ’un accouchement prématuré variable selon : Le type de population dans laquelle on réalise le dépistage Attention aux méta-analyses (petits essais, définitions variables) Autres hypothèses : la précocité du traitement au cours de la grossesse Le type de traitement : molécules, voie d ’administration, durée 3

Conclusion Vaginose Que recommander ? Faire une étude d ’intervention en France (PREMEVA ?) Dépistage en première partie de grossesse et traitement en population à risque très élevé : de plus en plus pratiqué Traitement ? Dépistage en population à bas risque asymptomatique : données insuffisantes 3

Population asymptomatique à risque élevé Dépistage par la surveillance prénatale = interrogatoire +++ Antécédents +++ : obstétricaux, gynécologiques, DES Facteurs de risque : conditions de vie +++ Grossesse multiple Prise en charge adaptée Repos après 4 mois, aide à domicile Pas de tocolytique Vaginose bactérienne +- traitement Cerclage ? Dès 14 SA Progestérone retard ? 3

Progestérone = pro - gestare Théorie du « progesterone block » (Csapo 1956) Progestérone nécessaire au maintien de la grossesse Entrée en travail: due à la chute de la progestéronémie

Phospholipides membranaires Progestérone - phospholipase A2 + Acide arachidonique cyclo-oxygénase + PGE2 PGF2

Utilisation de la progestérone dans la MAP Dans les années 80, en cas de MAP Utrogestan: 6 à 12 comprimés par jour En association avec les -mimétiques « si ça fait pas de bien, ça peut pas faire de mal » « ça les calme »

Utilisation de la progestérone dans la MAP Erny et al. Am J Obstet Gynecol 1986 400 mg de progestérone micronisée per os / placebo Évaluation des contractions utérines à 1h placebo Progestérone* Avant traitement % Mais: pas de diminution des accouchements prématurés

Pas d’intérêt de la progestérone Utilisation de la progestérone dans la MAP Fuchs et al. 1960 Brenner et al. 1962 Kaupilla et al. 1980 Erny et al. 1986 Noblot et al. 1991 Pas de réduction de la prématurité Pas de prolongation de la grossesse Pas d’intérêt de la progestérone en cas de MAP installée

Effets secondaires de la progestérone ? Benifla et al. 1997: progestérone / placebo A. Biliaires >10mmol/l ASAT >N ALAT >N Prog. Plac. * Pas de différence dans les cholestases cliniques

Progestérone en prévention des récidives de prématurité: 2003 Auteur Da Fonseca et al. AJOG 2003 Meis et al. NEJM 2003 Type étude Randomisée vs placebo Critères inclusion ATCD prématurité Cerclage Malformation utérine ATCD accouchement 22SA - 36SA6j

Progestérone naturelle Progestérone en prévention des récidives de prématurité: 2003 Auteur Da Fonseca et al. AJOG 2003 Meis et al. NEJM 2003 Effectifs 72 / 70 310 / 153 Type progestérone Progestérone naturelle 100 mg/j Intra-vaginal 17-OH-progestérone 250 mg/semaine IM

Progestérone en prévention des récidives de prématurité da Fonseca et al. Am J Obstet Gynecol 2003 Accouchement<37SA Accouchement<34SA Progestérone 13,8 % 2,8 % Placebo 28,5 % 18,6 % p 0,03 0,002

Progestérone en prévention des récidives de prématurité Meis et al. N Engl J Med 2003 0.1 0.5 1 2 10 Accouchement<37SA Accouchement<35SA Accouchement<32SA

Progestérone en prévention des récidives de prématurité Meis et al. 2003 0.1 0.5 1 2 10 PN < 2500g Besoins en 02 Mortalité NN

Progestérone en prévention des récidives de prématurité Meis et al. 2003: critiques Taux élevés de récidive de prématurité placebo : 54,9 % progestérone : 36,3 %* facteurs de risque de récidive importants ? ATCD d’accouchement prématuré < 31SA en moyenne Cerclage indiqué ?

si ATCD précoce et si récidive ? ATCD accouchement 22-36SA 22-34SA > 34SA Bilan étiologique Mesures non-spécifiques (repos…) Béance cervicale cerclage Vaginose bactérienne Flagyl Pas d’orientation Discuter Progestérone retard® 250 mg IM par semaine de 16 à 35 SA si ATCD précoce et si récidive ?

la menace d’accouchement prématuré (MAP) Le travail prématuré : la menace d’accouchement prématuré (MAP) PRONOSTIC DE LA NAISSANCE PRÉMATURÉE = °TERME DE NAISSANCE PRONOSTIC DU TRAVAIL PRÉMATURÉ = °SÉVÈRITÉ DE LA MENACE D ’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ °ÉTIOLOGIE DE LA MENACE D ’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

Le diagnostic Contractions utérines Douleur, fréquence, intensité, régularité Anormales si douloureuses, régulières, > 10/jours Modifications cervicales au toucher vaginal Longueur, tonicité, ouverture du col hauteur de la présentation et ampliation du segment inférieur de l’utérus

Le diagnostic Métrorragies modérées: peuvent être le premier symptôme de CU ou travail Rupture prématuré des membranes: franc ou non amnicator: vagin est acide alors que LA alcalin: PH Attention aux leucorrhées vaginales et aux fuites urinaires fréquentes pendant la grossesse

Bilan 1- Vérification du terme: La datation se fait lors de l’échograhie de 12 SA. Date de DG ++++ 2. Echographie du col: meilleure prédicteur que le toucher vaginal pour la MAP. Excellente VPN: permet de différencier les patientes qu’il faut hospitaliser pour tocolytiques et corticothérapie

Bilan 2- Bilan maternel ECBU PV NFS-CRP Hémocultures si fievre 3- Bilan fœtal Echographie: quantité de liquide, biométrie et recherche de malformation RCF et tocographie

Traitement Hospitalisation Traitement de la cause Tocolytiques But : gagner au moins 48 heures pour : Transfert in utero corticothérapie

Les transferts in utero Inborn vs Outborn: meilleur taux de survie Diminution du risque d’hémorragie intraventriculaire, d’infection, d’hypothermie, d’hypertension artérielle pulmonaire, de leucomalacie périventriculaire et d’entérocolite ulcéronécrosante A l’age de deux ans les enfants « inborn » ont un taux de survie sans séquelle supérieur aux « outborn »

Tocolytiques Les inhibiteurs calciques: Loxen ou Adalate IV ou PO N’ont pas l’AMM Les B mimétiques (B2): Salbumol Intolérance + CI: Cardiopathie valvulaire, tr du rythme, MCO, insuffisance coronarienne, hyperthyroidie, diabete Les agonistes de l’ocytocine: Atosiban Aussi efficace que Salbumol mais couteux ++++++

Les Anti-inflammatoires non stéroidiens (action antiprostaglandine) Efficaces mais entraîne: fermeture précoce du canal artériel Oligurie par Insuffisance rénale avec diminution de LA Persistance d’une circulation fœtale et HTAP après la naissance Ne pas utiliser au long terme et ne pas utiliser si menace d’accouchement imminent Utilisation préférentielle à des termes < 32 SA

Traitement (suite) 4. Corticothérapie Célestène chronodose, une cure = 12 mg IM à renouveler 24 heures plus tard Limiter les cures Pas en ambulatoire

La corticothérapie anténatale Effets positifs Diminution de la mortalité néonatale: OR=0,6 IC= (0,48-0,76) Prévention de la maladie des membranes hyalines: OR=0,51 IC= (0,40-0,60) Réduction de l’incidence des hémorragies intra-ventriculaires: OR= 0,38 IC=( 0,23-0,94) Réduction de l’incidence des entérocolites ulcéro-nécrosantes: OR=0,35 IC= (0,16-0,64) Effets négatifs potentiels Pas d’augmentation du risque d’infection néonatale, même après rupture prématurée des membranes chez les enfants traités par corticothérapie: OR=0,84 IC= (0,57-1,23) Pas d’augmentation du risque infectieux maternel: OR= 1,15 IC= (0,84-1,57) Crowley, Cochrane database, 2000

Traitement (suite) 5. Le repos strict au lit ne sert à rien 6. Si membranes rompues: Clamoxyl 2 à 5 jours Tocolytiques discutés selon les équipes Déclenchement à 34 ou 36 SA selon les équipes

AU TOTAL Prévention +++ Population générale et à risque élevé asymptomatique Identifier les risques en cours de grossesse Savoir adresser une patiente qui présente des contractions utérines douloureuses et régulières Ne pas traiter per os et en ambulatoire par des médicaments qui n’ont pas fait leur preuve et qui ne servent qu’à rassurer le medecin: spasfon, ventoline, adalate, loxen