place de la chirurgie dans le traitement du cancer broncho-pulmonaire Quelques éléments pour affronter les RCP* Pascal DUMONT, Pierre DUPONT et Patrick ROBIN Service de Chirurgie Thoracique – CHU de TOURS * Réunion de concertation multidisciplinaire

première partie les limites liées au TNM la place de la chirurgie dépend du stade de la maladie soit du TNM établi lors du bilan pré-thérapeutique

la théorie chirurgie seule chimioth. 1A 1B 2A 2B 3A 3B 4 chir. radioth. chimioth. chimioth. 1A 1B 2A 2B 3A 3B 4 T1N0 T2N0 T1N1 T2N1 T3N0 T3N1 T1N2 T2N2 T3N2 N3 T4 M1

la réalité chimiothérapie chirurgie 1A 1B 2A 2B 3A 3B 4 T1N0 T2N0 T1N1

1) chimiothérapie dans les stades 1 & 2 associée à la chirurgie 2) la chirurgie garde une place importante dans les stades 3 3) la chirurgie n’est pas totalement exclue dans les stades 4

stades 1 & 2 par exemple : protocole IFCT 0002 néo-adjuvant préopératoire pour CBNPC de stade clinique I et II 2 schémas de chimiothérapie en pré-opératoire protocole IALT chimiothérapie après résection complète des stades I, II (et III)

stades 3A - N2 classiquement 3 séquences thérapeutiques 1) chimiothérapie 2) chirurgie 3) radiothérapie nota : patients évoluant sous chimiothérapie non opérés

ganglions sous carènaire ponction transœsophagienne stades 3A - N2 N2 difficile à prouver ganglions sous carènaire mais PET scan ….. ponction transœsophagienne chirurgie première

stades 3A - N2 chirurgie première N2 difficile à prouver ganglions de la loge de Barety N2 difficile à prouver médiastinoscopie faussement négative mais PET scan ….. chirurgie première

stades 4 - M1 1) métastase cérébrale inaugurale unique traitée complètement 2) nodule pulmonaire unique dans un autre lobe que le primitif enlevé par résec. atypique 3) métastase ou métachrone ? 4) localisation secondaire isolée, stable et à distance

stades 4 - M1 1) métastase cérébrale inaugurale unique traitée complètement

stades 4 - M1 2) nodule pulmonaire unique résection atypique 2) nodule pulmonaire unique dans un autre lobe que le primitif enlevé par résection atypique lobectomie

stades 4 - M1 3) métastase ou métachrone ?

stades 4 - M1 4) localisation secondaire isolée, stable et à distance

Règle stades 4 - M1 - du bon sens - être carcinologique - bénéfice / risque

deuxième partie les limites liées à l ’extension locale la chirurgie est-elle justifiée quand il y a une extension aux organes de voisinage ?

extension locale 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde 4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phrénique

extension locale exemple exérèse bilobe + paroi

extension locale

extension locale 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde 4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phréniques

résection partielle lobe sup. g. extension locale résection partielle lobe sup. g. lobectomie inf. g.

extension locale 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde 4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phréniques

extension locale 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde 4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phréniques

extension locale agrafage tumeur vue postérieure du cœur

extension locale 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde 4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phréniques

extension locale 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde 4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phréniques

extension locale

Règle extension locale T3 (ou T4) = N2 - du bon sens - être carcinologique - bénéfice / risque

fin mars 2005

troisième partie les limites liées à l’état du patient

l’âge 1) pas de limite établie : 80 ? 85 ? 2) tenir compte : - état général - tares éventuelles et facteurs limitants - pronostic 3) interventions adaptées : résections atypiques

l’âge

fonction respiratoire laisser un VEMS de 1000 ml en post-op. EFR principe de base laisser un VEMS de 1000 ml en post-op. (homme 1,70m - 70 kg - 40 ans) nota : VEMS théorique = 3600 ml (1000ml = 27%)

fonction respiratoire Cas limites ± scintigraphie pulmonaire de perfusion avec rapport dt/gch pour pneumonectomie gaz du sang test des escaliers …... risques +++ si BPCO spastique et hypersécrétion : préparation 15j avec kiné, corticoïdes, bronchodilatateurs, AB etc puis réevaluation EFR

les tares 1) cœur 2) vaisseaux 3) rein 4) foie 5) diabète

les tares cœur insuffisance cardiaque grave (FEV<30%) comme cardiopathie ischémique = contre-indication coronarien non équilibré doit l’être avant l’intervention (traitement médical et/ou chirurgical) délai recommandé après un IDM = 3 mois

les tares cœur AVK : si indication obligatoire relais HBPM ou Calci antiagrégants plaquetaires (Ticlid – aspirine) : si indication obligatoire relais par Cébutide patient cardiaque : doit avoir une réévaluation récente si stable = pas de contre-indication si non stable bilan cardio : épreuve d’effort, coronaro … période péri-opératoire = période de stress et de risque d’IDM chez les patients vasculaires

les tares vaisseaux HTA non une contre-indication arrêter 48 h avant les inhibiteurs de l’enzyme de conversion d’action de longue durée écho carotides systématique > 70 ans parfois op vasculaire avant (sténose carotide)

les tares rein insuffisance rénale chronique pas une contre-indication – précautions post-op. insuffisance rénale terminale dialyse en post-opératoire

les tares foie cirrhose décompensée = contre-indication alcoolique chronique : prévention du DT

les tares diabète un diabète déséquilibré augmente le risque d’IDM en péri-opératoire équilibration méticuleuse avec insuline risque insuffisance coronarienne muette surveillance par ECG et troponine

les tares attention à l’accumulation de facteurs défavorables même si isolés ils ne sont pas une contre-indication

fin mars 2005