Collège des Enseignants de Pneumologie CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) A. Martinot (Université de Lille 2 ) G. Deslée (Université de Reims Champagne Ardennes) B. Housset (Université Paris 13) H. Mal (Université Paris 7) P. Astoul (Université de la Méditerranée) Items des ECN concernés par ce cas clinique : 193 Insuffisance respiratoire aigue et corps étrangers des voies aériennes

Vous êtes jeune médecin installé en médecine générale Vous êtes jeune médecin installé en médecine générale. Vous êtes "de garde«  ce samedi là. Il est 2 heures de l’après-midi par un bel après-midi de printemps. La famille Cor … vous appelle en urgence car le petit Sébastien 21 mois a présenté « une crise d’étouffement » alors que la famille prenait l’apéritif. « Il est devenu tout bleu, il toussait beaucoup et puis maintenant ça va mieux, il joue avec ses petites voitures … » Comment s’appelle ce qu’à présenté Sébastien ? Est-ce pour vous un hasard que cet épisode soit survenu au moment de l’apéritif ? À votre avis, ce genre d’accident est-il fréquent ? À votre avis, ce genre d’accident est-il potentiellement grave ?

en savoir plus REPONSES: Comment s’appelle ce qu’à présenté Sébastien ? Un syndrome de pénétration Est-ce pour vous un hasard que cet épisode soit survenu au moment de l’apéritif ? NON car le cacahuètes représentent la très large majorité des corps étrangers de l’enfant À votre avis, ce genre d’accident est-il fréquent ? OUI, (5ème cause de décès accidentels non intentionnels aux USA, adulte et enfant) À votre avis, ce genre d’accident est-il potentiellement grave ? OUI, car il peut conduire au décès par asphyxie en savoir plus

Inhalation de corps étrangers bronchiques (CEB) enfant 7 % des décès accidentels chez l’enfant < 4 ans (US) age médian : 24 mois (range 8 to 131 mois) chez l’enfant < 4 ans l’incidence des CEB suspectés: 25 / 100 000 CEB vérifiés: 9 / 100 000 garçons/filles: 1.7 / 1 aliments (cacahuète avant tout) ou pièces de jouets Pas de prédominance Gauche/Droite

Inhalation de CEB (adultes) pic d’incidence dans la 6ème décade adolescents et adultes bricolage (clous-aiguilles) trauma facial (inhalation de debris dentaitres)

inhalation massive de cassoulet Comprimé dans le tronc souche gauche Inhalation de CEB (adultes) Sujet agé aliments (cafe coronary= asphyxie per prandiale par enclavement d’un morceau de viande dans le larynx) pays occidentaux : viande & légumes matériel organique > 60% inhalation massive de cassoulet CEB chez l’adulte < 2 ‰ du diagnostic définitifs sur 4500 fibroscopies

À votre avis: Pourquoi l’expression de l’inhalation des CEB est-elle le plus souvent cliniquement bruyante chez l’enfant, alors qu’elle l’est rarement chez l’adulte ?

REPONSE Pourquoi l’expression de l’inhalation des CEB est-elle le plus souvent cliniquement bruyante chez l’enfant, alors qu’elle l’est rarement chez l’adulte ? Parce que chez l’adulte le CEB s’enclave rapidement distalement dans l’arbre bronchique, alors que chez l’enfant il obstrue souvent la trachée ou une bronche principale et entraîne alors:  Dyspnée  Infection respiratoire en savoir plus

CEB: présentation clinique enfants syndrôme de pénétration presque toujours symptomatique rarement radio-opaque Adolescents et adultes souvent radio-opaque Sujets agés rarement syndrôme de pénétration peu symptomatique: enclavement distal découverte fortuite de l’endoscopie pneumonie récurrente ou lentement résolutive suspicion de carcinome bronchique illustration

F 78 ans Pneumonies récidivantes du lobe inférieur droit

tumeur lobaire inférieure droite (granulôme sans nécrose) condensation lobaire inférieure droite bronchectasies lobaires inférieures droites

« tumeur » On notera que cette patiente ne se souvient absolument pas s’être un jour « étranglée » avec une cacahuète cacahuète

La famille Cor … vous dit: «  … et puis maintenant ça va mieux, il joue avec ses petites voitures … » : Comment expliquez vous ce retour à la "normale" ? Estimez-vous justifié de vous déplacer en ce beau samedi de printemps ?

REPONSE: Comment expliquez vous ce retour à la "normale" ? Soit le corps étranger a été expulsé par les efforts de toux violents de Sébastien Il l’a recraché sans que ses parents ne s’en apperçoivent ou Il l’a avalé lorsqu’il est repassé en sus-glottique Soit le corps étranger est enclavé dans une bronche plus distale (tronc souche généralement chez l’enfant) Ceci n’entraîne généralement pas de signes fonctionnels au repos mais peut entraîner une dyspnée ou des sibilants à l’effort Estimez-vous justifié de vous déplacer en ce beau samedi de printemps ? OUI car l’histoire n’est pas finie, s’il est encore présent le CE peut Se déplacer et revenir obstruer la trachée Entraîner une infection (bronchite puis pneumonie) « post-obstructive"

Vous vous rendez chez la famille Cor … pour examiner Sébastien Vous vous rendez chez la famille Cor … pour examiner Sébastien. Celui-ci semble être en pleine forme. Quel élément rechercherez vous tout particulièrement à l’examen clinique ?

REPONSE: Quel élément rechercherez vous tout particulièrement à l’examen clinique ? Une diminution unilatérale du murmure vésiculaire Un wheezing explication

Pendant le « syndrome de pénétration » le corps étranger est mobile dans la trachée, et est par moment obstructif Puis Il est recraché (dans un peu plus de la moitié des cas) Ou il s’enclave dans un tronc souche où il obstrue partiellement la voie aérienne  unilatérale du murmure vésiculaire wheezing

Sébastien est en effet en pleine forme. Son examen clinique est normal Conseillez-vous quand même une hospitalisation (justifiez) ?

Conseillez-vous quand même une hospitalisation (justifiez) ? REPONSE: Conseillez-vous quand même une hospitalisation (justifiez) ? Chez un enfant qui a présenté un syndrome de pénétration le corps étranger est encore présent dans les voies respiratoires dans près de la moitié des cas Ceci entraîne DEUX risques: mobilisation du corps étranger avec risque de nouvel épisode de détresse respiratoire Infection en aval du corps étranger Bronchite post-obstructive Pneumonie post-obstructive Il est donc indispensable que Sébastien bénéficie de Une radiographie de thorax Un examen endoscopique

Les parents sont d’accord pour que Sébastien soit hospitalisé mais souhaitent attendre lundi …. Que leur répondez-vous ?

Que leur répondez-vous ? REPONSE: Que leur répondez-vous ? Le risque de mobilisation est imprévisible et celle-ci peut survenir à tout moment, notamment lors d’un effort de toux Plus on attend, plus le risque d’infection en aval du corps étranger est élevé Le corps étranger « huileux » comme les cacahuètes entraînent en quelques heures une réaction granulomateuse floride à leur contact, ce qui complique considérablement leur extraction Intérêt d’un extraction précoce

Une radiographie de thorax est réalisée aux urgences de l’hôpital Que vous attendez-vous à voir sur cette radio ?

illustration REPONSE: Que vous attendez-vous à voir sur cette radio ? RIEN, en effet la radio de thorax est le plus souvent normale car la plupart des corps étrangers de l’enfant sont radio transparents Dans de rares cas on peut voir: Un trappage (poumon hyperclair) unilatéral car le CE enclavé dans le tronc souche entraîne un effet de valve Les conséquences infectieuses de la présence endobronchique du CE pneumonie  post-obstructive qui peut apparaître en moins de 24 heures illustration

Corps étranger enclavé le corps étranger est enclavé dans la bronche principale droite qu’il obstrue partiellement avec un effet de valve unidirectionnelle responsable d’un trappage de l’air dans le poumon droit (le poumon droit est hyperclair et le médiastin dévié vers la gauche) 2A 2B visible d’emblée sur le cliché en inspiration (2A) non visible en inspiration (2B) mais visible sur le cliché en expiration (sensibilise l’aspect de trappage de l’air) (2C) 2C

La radiographie de thorax de face en inspiration est normale Quel cliché pourrait sensibiliser la détection du corps étranger ?

illustration REPONSE: Quel cliché pourrait sensibiliser la détection du corps étranger ? Un cliché de face en expiration permet de démasquer un éventuel trappage illustration

cliché de face en inspiration: NORMAL cliché de face en expiration: trappage du poumon droit en résumé

Histoire et symptômes Enfant Adulte syndrome de pénétration +++ +++/- toux +++ +++ fièvre + ++ dyspnée +++ +/-  unilatérale du murmure vésiculaire + - wheezing + - Radio atélectasie - + emphysème obstructif (trappage) ++ - pneumonie - + CEB opaque - + Radio normale ++ ++

enfant Le syndrome de pénétration a une Valeur Prédictive Positive faible (< 50 %) rarement radiopaque (< 10 % dans notre expérience) SI  unilatérale du murmure vésiculaire ET emphysème obstructif ALORS la Valeur Prédictive Positive > 95% EN PRATIQUE: Tout Syndrome de pénétration implique une hospitalisation Ex Clinique + radio + fibroscopie Adulte Y penser !!! vidéo

la vidéo débute dans 10 secondes Ablation des CEB chez l’enfant Se pratique sous bronchoscopie rigide sous anesthésie générale la vidéo débute dans 10 secondes

Ablation des CEB chez l’adulte vidéo Peut se pratiquer sous fibroscopie souple sous anesthésie locale sauf si le C E est volumineux ou s’accompagne d’une détresse respiratoire Vidéo:extraction d’une couronne dentaire en fibroscopie

Ablation des CEB chez l’adulte dans 1/3 des asphyxie per-prandiales (cafe coronary syndrome), le CEB est enclavé au niveau glottique Ne pas oublier la pince de Magil !