EU2.5.S3 = Processus inflammatoires et infectieux INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS – CENTRE HOSPITALIER DE LA CÔTE BASQUE 64100 BAYONNE Compétence 4 = mettre en place des mesures à visées diagnostic et thérapeutique EU2.5.S3 = Processus inflammatoires et infectieux RAPPELS sur les mesures d’isolement Compilation présentée / jMM novembre 2011 Promotion 2010/2013

Connaître les buts des isolements Définir isolement Objectifs Connaître les buts des isolements Définir isolement Septique Protecteur Savoir mettre en œuvre les précautions nécessaires suivant le type d’isolement Être en mesure de restituer les différents types d’isolements septiques

introduction COMME TOUJOURS en matière d’hygiène et de soins infirmiers, il convient de faire évoluer ses pratiques et de remettre à jour ses connaissances en lien avec les derniers référentiels existants… CE COURS constitue donc un Rappel des enseignements de l’UE 2.10 .S1 (selon l’université de tutelle ) et doit vous faire prendre conscience que les connaissances doivent être en permanence remobilisées pour agir en situation pratique et professionnelle… Ici AUSSI il faut apprendre à « désapprendre » car les pratiques de terrain ont parfois tendance à présenter des écarts avec la théorie idéale et le devoir de tout soignant étant de se former et de s’informer AFIN de composer avec les moyens et les ressources disponibles… JMM 2011

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ISOLER : C'EST ETABLIR DES BARRIERES A LA TRANSMISSION DES MICRO-ORGANISMES

LES BUTS DE L’ISOLEMENT

ISOLEMENT SEPTIQUE

Isolement Septique FAIRE BARRIERE A LA DIFFUSION DE L’AGENT INFECTIEUX, A PARTIR DU PATIENT ET/OU DE SON ENVIRONNEMENT

ISOLEMENT SEPTIQUE définition Eviter la transmission d’un agent infectieux, connu, ou présumé, à partir d’un patient infecté ou porteur identifié, à des individus non infectés et non porteur, mais réceptifs ( autres patients, membres du personnel, famille ou visiteur)

ISOLEMENT PROTECTEUR

Isolement Protecteur FAIRE BARRIERE A L’ENTREE DE L’AGENT INFECTIEUX, DANS L’ ENVIRONNEMENT IMMEDIAT DU PATIENT

ISOLEMENT PROTECTEUR Définition Eviter la transmission de tout agent potentiellement infectieux à des patients fragilisés ou immunodéprimés

ISOLEMENT SEPTIQUE ISOLEMENT PROTECTEUR Afin de réaliser ces isolements des mesures essentielles seront mises en oeuvres

PREVENTION DE LA TRANSMISSION CROISEE Niveau 2 : PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES Cours préparé par : J. NUNES - Service d’hygiène du CHU de Bordeaux C. GAUTIER – ARLIN, Bordeaux IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

La place des précautions complémentaires Quel que soit la situation ou le statut infectieux du patient Toujours appliquer les Précautions  Standard Si risque particulier Ajouter des précautions complémentaires selon la voie de transmission du microorganisme précautions « Contact » précautions « Gouttelettes » précautions « Air » IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Evolution du concept d’isolement 1998 1999 Circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998 Ministère de la santé CTIN CTIN/SFHH (Comité technique national des infections nosocomiales et Société française d’hygiène hospitalière) Précautions standard Double objectif : Protéger le patient en diminuant le risque de transmission de micro-organismes Protéger le personnel 100 Recommandations pour la surveillance et la prévention des Infections nosocomiales (IN) Maîtrise de la diffusion des BMR Isolement septique IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Recommandations françaises Isolement septique (Guide « isolement » - CTIN & SFHH, 1998 Maîtrise de la diffusion des BMR – CTIN, 1999) isolement géographique (chambre seule, cohorting) isolement technique = mesures « barrières » gants protection de la tenue masque lunettes déclinaison en fiches opérationnelles IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Recommandations françaises Consensus formalisé d’experts Guide – Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact – SFHH – Avril 2009 Les précautions complémentaires gouttelettes et air sont en cours de réactualisation IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 Les précautions « contact » Pour quels contacts ? Quand ? Pour tout contact avec : Le patient (y compris la peau saine) Et son environnement (objets et surfaces) A chaque fois qu'un patient est Atteint d'une maladie contagieuse transmissible par contact, Porteur d'un agent infectieux susceptible de disséminer lors de gestes de soins par contact, Porteur d'une BMR transmissible par contact. IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 Transmission des microorganismes du patient sur les mains du soignant Présence de microorganismes sur la peau du patient ou son environnement proche IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 Survie des microorganismes sur les mains du soignant Pittet et al. Lancet Infect Dis 2006 D ’après Pittet et coll. Lancet Infect Dis. 2006 Oct;6(10):641-52

IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 Hygiène des mains incorrecte Transmission croisée entre patients Pittet et al. Lancet Infect Dis 2006 IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 D ’après Pittet et coll. Lancet Infect Dis. 2006 Oct;6(10):641-52

IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 Les précautions « contact » Indications les plus fréquentes Colonisations ou infections par des BMR Infection urinaire, Plaies et escarres… Infections entériques Clostridium difficile, Shigelles, Salmonelles… Rotavirus Affections cutanées Infections cutanées, herpès… Parasitoses : pédiculose, gale… Certaines maladies infectieuses infantiles VRS bronchiolite (+ gouttelettes), Varicelle (+ air)… IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Les précautions « contact » Bactéries MultiRésistantes aux atb Il est recommandé de considérer les bactéries suivantes comme nécessitant des PC (R84) SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) Acinetobacter baumanii résistant à l’imipénème EBLSE Entérobactérie productrice de bêtalactamase à spectre étendu Entérobactérie hyperproductrice de céphalosporinase en néonat Pseudomonas aeruginosa résistant à l’imipenème associé à d’autres résistances IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Les précautions « contact » Bactéries MultiRésistantes aux atb Il n’est pas recommandé de considérer les bactéries suivantes comme nécessitant des PC (R84) Staphylocoque à coagulase négative (Staphylocoque blanc) résistant à la méticilline A. baumanii « sauvage » Pseudomonas aeruginosa « sauvage » ou résistant à l’imipenème isolé… IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Les précautions « contact » Bactéries MultiRésistantes aux atb Il est fortement recommandé que le CLIN dans le cadre d’une politique générale d’établissement (R3) définisse les micro-organismes justifiant de précautions complémentaires de type contact, définisse la politique de dépistage de ces micro-organismes, dont les BMR en accord avec les recommandations nationales Il est fortement recommandé de mettre en place une surveillance épidémiologique des agents infectieux à haut potentiel de transmission croisée, dont les BMR IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Les précautions « contact » Bactéries MultiRésistantes aux atb Il est fortement recommandé d’avoir une stratégie de dépistage adaptée à chaque secteur de soins (R41) La situation épidémiologique d’un service ou d’un secteur peut justifier une stratégie spécifique de dépistage En situation épidémique, il est fortement recommandé que le micro-organisme en cause puisse faire l’objet d’une stratégie de dépistage, quelque soit son phénotype de résistance (R41) : MISE EN ŒUVRE DES PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES CONTACT (application modulable d’un service à l’autre et d’un établissement à l’autre !) IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Les précautions « contact » Comment ? Information patient, famille, correspondants médicaux et para médicaux IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

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Les précautions « contact » Comment ? Hygiène des mains Réalisation FHA : (R92, R93) Comme pour les précautions standard ! dans toutes les indications d’hygiène des mains immédiatement avant et après tout contact avec un patient immédiatement avant tout soin propre ou tout acte invasif après tout contact avec l’environnement du patient Et systématiquement avant de sortir de la chambre IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Les précautions « contact » Comment ? Ports des Gants Suivre les précautions standard Pas de port systématique des gants de soins non stériles (R94) en entrant dans la chambre si contact avec peau saine avant de toucher l’environnement proche du patient Attention : Recommandations spécifiques pour le Clostridium difficile et les entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Les précautions « contact » Comment ? Protection de la tenue Pas de port systématique d’une protection spécifique en entrant dans la chambre Port d’un tablier à UU seulement si soins directs (R95,R96) Ces soins directs sont à l’origine de la contamination des tenues en effet, les tenues des infirmières sont contaminées dans 65% des cas après les soins du matin d’un patient porteur de SARM (Boyce, 1994) IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Les précautions « contact » Comment ? Port d’un masque Par le Soignant pas de masque chirurgical systématique en entrant dans la chambre si patient n’a pas de symptômes infectieux respiratoires (R97) port du masque dans le cadre des précautions standard si patient présentant une infection respiratoire à SARM à proximité du patient à l’intérieur de la chambre (périmètre 1,50 m) lors des soins directs Par le patient présentant une infection respiratoire Lorsqu’il sort de sa chambre d’hôpital (R98) IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Les précautions « contact » Comment ? Organisation des soins Aspects géographiques Chambre individuelle (porte non systématiquement fermée) Regroupement géographique Soins sectorisés pour les équipes para médicales en période épidémique Uniquement en cas d’épidémie non contrôlée Personnel dédié Soins sectorisés Confinement non systématique Accès aux plateaux techniques Accès aux douches collectives sous réserve d’un bionettoyage Visiteurs : désinfection des mains PS Habillage des visiteurs non nécessaire Confinement du patient /visites IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Les précautions « contact » Comment ? Organisation des visites Comme pour tous les patients (cadre des précautions standard), il est fortement recommandé de réaliser un geste d’hygiène des mains (friction hydro alcoolique) pour les visiteurs d’un patient auquel s’appliquent les précautions complémentaires de type contact Au-delà de ce geste d’hygiène des mains, il est recommandé de ne pas demander aux visiteurs d'appliquer les autres précautions demandées aux soignants (R 115) IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Les précautions « contact » Comment ? Individualiser le matériel Limiter le matériel stocké dans la chambre Ne pas jeter les consommables non utilisés au départ du patient Entretien habituel des DM Dispositifs médicaux Linge/vaisselle/déchets Traitement habituel Organiser l’information de tous les acteurs (signalétique, dossier de soins, …), notamment plateaux techniques, brancardiers, ambulanciers, bénévoles… Pas de nécessité de plage horaire spécifique pour interventions ou examens Prise en compte du risque de transmission croisée pour organiser les soins Information Organisation IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Les précautions « contact » Jusqu’à quand ? Pour les patients porteurs d’une BMR Au cours du séjour Maintenir les précautions contact tout au long du séjour en MCO A réinstaurer en cas de réadmission Exemple : Efficacité de la décontamination SARM Au moins 2 prélèvements négatifs Plusieurs prélèvements négatifs en SSR/SLD Pendant toute la période de contagiosité dans les autres indications IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Précautions complémentaires La suite … Toujours basées sur le socle des « précautions standard » Prévention de la transmission croisée aéroportée précautions « gouttelettes » précautions « air » IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Précautions complémentaires « gouttelettes » « G » Objectif : Eviter la transmission interhumaine de micro-organismes véhiculés par les gouttelettes Gouttelettes : grosses particules (particules  5  : Pflügge) dans un rayon de 1,5 m autour du malade IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Précautions complémentaires « gouttelettes » « G » Indications Coqueluche, Oreillons, Rubéole, Scarlatine Grippe Chez l ’enfant : Viroses respiratoires(adenovirus, coronavirus...), épiglottite Méningite à méningocoque, haemophilus Infection respiratoire à BMR Diphtérie pharyngée Parvovirus B19, Peste pulmonaire, Pneumocystose... IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Précautions complémentaires « air » « A » Objectif : Eviter la transmission interhumaine de micro-organismes véhiculés par l’air Air : fines particules (particules  5  Droplet nuclei) restant en suspension dans l’air IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Précautions complémentaires « air » « A » Indications Lépre Rougeole Tuberculose pulmonaire ou laryngée contagieuse (confirmée ou suspectée) Varicelle Zona chez l ’immunodéprimé Variole SRAS IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 Précautions « Air » et « Gouttelettes » Une mesure essentielle de prévention : le port d’un masque Des mesures communes aux précautions complémentaires Chambre individuelle ou regroupement de patients atteints de la même pathologie Information du patient et de sa famille Limitation au strict nécessaire des déplacements du patient (masque ++) IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 Les précautions « Gouttelettes » Le port d’un masque chirurgical à usage unique pour le soignant et les visiteurs Dans un rayon de 1,5 mètre autour du patient Le port d’un masque chirurgical à usage unique pour le patient dès qu’il quitte sa chambre IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 Les précautions « Air » Le port d’un appareil de protection respiratoire (FFP) à usage unique pour le soignant et les visiteurs Mis avant de rentrer dans la chambre Enlevé après être sorti de la chambre Le port d’un masque chirurgical à usage unique pour le patient dès qu’il quitte sa chambre IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Précautions complémentaires « air » « A » Avis du conseil supérieur d’hygiène Publique de France Section maladies transmissibles : Relatif au choix du masque de protection contre la tuberculose en milieu de soins (séance du 14 mars 2003) : pour le patient contagieux lors des contacts avec son entourage masque de type « chirurgical » pour les personnels soignants et visiteurs au contact du patient contagieux : masque de protection respiratoire FFP1 au minimum si situation à risque : intubation, expectoration induite ou tuberculose multirésistante : type FFP2 IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Les appareils de protection respiratoire : APR Différence entre « Masque » et « APR » Les appareils de protection respiratoire : APR Marquage présent sur l’appareil avec  - le numéro et l’année de la norme EN149 : 2001 - le marquage CE et l’organisme notifié - la classe d’efficacité (FFP1, FFP2, FFP3) D’après I. Balty - INRS IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Différence entre « Masque » et « APR » Appareils de protection respiratoire Performances requises Désignation de l’appareil Pénétration du filtre Fuite totale de l’appareil FFP 1 < 20% < 22% FFP 2 < 8% < 8% N 95 FFP 3 < 0,05% < 2% NF EN 149 IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 Précautions « Air » et « Gouttelettes » La chambre individuelle Installation du patient en chambre individuelle OU Regroupement dans une même chambre des patients atteints par le même micro-organisme Pour les précautions « AIR » La porte de la chambre doit être fermée Aération régulière de la chambre (ouverture de la fenêtre) Si possible : chambre maintenue en pression négative, avec un renouvellement d’air de 6 volumes/heure IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

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Précautions « Air » et « Gouttelettes » Le médecin et l’infirmier informent le patient et sa famille De la pathologie Du micro-organisme en cause et de ses caractéristiques Des mesures qui doivent être prises Ils sollicitent leur adhésion et implication pour appliquer ces mesures Une fiche d’information validée par le CLIN peut être remise en complément des explications orales IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

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IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 Mesures spéciales Durée d’isolement variable selon le Micro Organisme Liste des maladies à déclaration obligatoire Absence de transmission inter-humaine Kératoconjonctivite et conjonctivite virale : attention au matériel ophtalmo MCJ : attention autopsie et DM invasifs IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 Mesures spéciales Gale, pédiculose Traitement literie et textile Clostridium difficile Traitement de l’environnement avec de l’eau de javel ERV Vaccination préventive pour le personnel Risque si contact avec immunodéprimé++ Origine alimentaire ou hydrique… IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Précautions complémentaires Difficultés (1) Formation, Information, Communication nécessité de compétences médicales et soignantes information nécessaire pour observance (familles, brancardiers, autres services, autre établissement…voire au sein d ’une équipe) Aspect psychologique (enfants, personnes âgées..) transparence et explication, dédramatisation sans banalisation Freins économiques ressources matérielles : lavage des mains, surblouse, gants * Etude hôpital propre : 1000 francs/patient/ mois (AP-HP,1995) * Programme BMR : CCLIN Paris-nord 30 à 60 francs/jour réaménagements architecturaux (ex:chambre individuelle ou traitement d’air en dépression) IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Précautions complémentaires Difficultés (2) Respect des recommandations, Gestion de interruptions de soins = influence sur l ’organisation des soins, sur la charge de travail, respect et urgence? Evaluation de l’observance Evaluation de l’efficacité Aspects éthiques et problèmes médico-légaux isolement et atteinte au secret professionnel, isolement et consentement, isolement et non assistance à personne en danger) IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011 Conclusion Connaître les voies de transmissions des agents infectieux Adapter les précautions complémentaires en prenant en compte les nouvelles recommandations Définir une politique d’établissement Elaboration d’instructions Informer/former les équipes médicales et paramédicales Exemple de recommandations « KIT BMR EN EHPAD » IFSI -UE 2.10. Infectiologie-Hygiene Pr AM Rogues - 2011

Isolement Du point de vue du médecin Dr E. DENES

Pourquoi, Qui, Comment, Quand ? Pourquoi isoler le patient ? Qui doit-on isoler ? Quel type d’isolement doit-on proposer ? Quand doit-on l’isoler ? Isolement

Pourquoi ? Protéger le patient Protéger le soignant Protéger la « communauté » Isolement

Patient immunodéprimé Patient contagieux Isolement

Qui isoler, pour « nous » protéger ? Le patient contagieux : Par voie aérienne Par voie fécale ... Le patient porteur d’une infection à des germes résistants Isolement

Le patient contagieux Voie aérienne / Gouttelettes Tuberculose Grippe / SARS Méningocoque … Pas la légionellose Pas l’aspergillose Isolement

Le patient contagieux Voie fécale Voie urinaire Clostridium difficile Salmonellose « Diarrhée fébrile » Hépatite A ... Voie urinaire Infection à germes multi-résistants Isolement

Le patient contagieux Infections « classiques » Varicelle Impetigo ... Infection à germe multi-résistant Cutanée Urines Pulmonaire Isolement

Qui isoler, pour « le » protéger ? Patient immunodéprimé : Immunité humorale déficiente Aplasie post chimiothérapie Agranulocytose Greffe … … Immunité cellulaire déficiente : Non Isolement

Comment isoler ? Précautions standards Isolement respiratoire Isolement sécrétion excrétion Isolement strict Isolement

Entrée interdite sans l’autorisation de l’infirmière Indiquer l’isolement Entrée interdite sans l’autorisation de l’infirmière Isolement

Précaution standard Port de gant, voire surblouse Soin de lésions cutanées infectées +/- Isolement

Isolement respiratoire Protection Du patient : simple Du soignant : simple, « renforcée », « extrême » FFP2 / FFP3 FFP1 Isolement

Isolement secreta excreta Eviter la contamination manu-portée Isolement

Isolement « Strict » Ex : SRAS ... Isolement

Pression positive Chambre à pression positive pour éviter la contamination du patient par l’environnement extérieur Isolement

Pression négative Chambre à pression négative pour éviter la contamination de l’environnement par le patient Isolement

Quand isoler Préventif Pathologie contagieuse reconnue Diarrhée fébrile Réalisation de tubages gastriques pour BK … Pathologie contagieuse reconnue Patient immunodéprimé Isolement

Conclusion Savoir isoler en préventif Adapter l’isolement à la pathologie Sans en faire trop En évitant d’en faire trop peu Restons « simple » Isolement