Chirurgie Digestive (hors cancer)

PLAN Généralités Prise en charge des patients Bilan des patients accueil en hospitalisation réglée / en urgence l’intervention chirurgicale soins post-opératoires Les pathologies en chirurgie digestive (hors cancer)

Pathologie pariétale Hernies ombilicale spiegel inguinale crurale Eventration Eviscération

Pathologie sus-mésocolique Estomac/duodénum RGO ulcère gastroduodénal Rate (trauma)

Pathologie sous-mésocolique Intestin grêle occlusion Colon appendicite sigmoïdite

Pathologie proctologique Hémorroïdes fissure anale abcès de la marge anale fistule anale

La chirurgie de l ’obésité Gastric banding gastric bypass diversion duodénale

Pathologie hépatobiliaire Tumeur bénigne du foie lithiase biliaire : colique hépatique hydrocholécyste cholécystite angiocholite iléus biliaire

Pathologie pancréatique Pancréatite tumeur bénigne du pancréas

Polytraumatisme traumatisme abdominal

Les pathologies en chirurgie digestive

Pathologie sus-mésocolique Estomac/duodénum: RGO ulcère rate: (trauma)

Reflux Gastro Oesophagien Physiopathologie : Sphincter inférieur de l ’œsophage tonus permanent relaxation à la déglutition

Reflux Gastro Oesophagien Clinique : Pyrosis régurgitation acide syndrome postural Pièges : douleurs atypiques - éructations toux chronique laryngite douleur pseudo-angineuse

Reflux Gastro Oesophagien Association à une hernie hiatale

Reflux Gastro Oesophagien Les complications : oesophagite peptique ulcère sténose hémorragie digestive haute métaplasie du bas œsophage (Endobrachyoesophage) cancer du bas œsophage

Reflux Gastro Oesophagien Bilan : rien si clinique typique+<50 ans endoscopie gastroduodénale recherche des complications pHmétrie des 24h reflux acide dans l ’œsophage Transit oesogastroduodénal

Reflux Gastro Oesophagien Le traitement : Médical : Inhibiteur de la pompe à proton : Mopral® pansement gastrique : Maalox® antireflux : Gaviscon® Chirurgical: indications RGO avec signes cliniques atypiques EBO récidive à l ’arrêt de traitement

Reflux Gastro Oesophagien Principe du traitement chirurgical : réduction de la hernie hiatale

Reflux Gastro Oesophagien Principe du traitement chirurgical : renforcement du hiatus

Reflux Gastro Oesophagien Principe du traitement chirurgical : valve anti reflux

Reflux Gastro Oesophagien Coelioscopie laparotomie

Reflux Gastro Oesophagien Soins post-opératoires : antalgiques IV Ablation de la SNG le jour-même (contrôle TOGD à J1) réalimentation progressive : boisson - potage yahourt alimentation mixée pendant 3 à 6 semaines

Reflux Gastro Oesophagien Complications spécifiques : perforation (œsophage) lors de la dissection T°, tachycardie, nausées douleur abdominale sténose du montage dysphagie précoce vomissements récidive du RGO

Reflux Gastro Oesophagien Résultats : 80-90% d ’efficacité Coelio=laparo

Pathologie sus-mésocolique Estomac/duodénum: RGO ulcère rate: (trauma)

Ulcères gastro-duodénaux Clinique : douleur épigastrique à type de brûlure rythmée par les repas +/- syndrome dyspeptique

Ulcères gastro-duodénaux Physiopathologie :  sécrétion acide  motricité gastrique reflux biliopancréatique infection hélicobacter pylori Facteurs favorisant : tabac alcool stress Anti-inflammatoires

Ulcères gastro-duodénaux Complications : hémorragie perforation péritonite cancer (uniquement estomac) sténose peptique

Ulcères gastro-duodénaux Diagnostic : gastroscopie biopsie + recherche d ’HP recherche de pathologie causale : hypercalcémie hyperparathyroïdie syndrome de Zollinger Ellison

Ulcères gastro-duodénaux Traitement règles hygièno-diététique café, tabac, stress anti-inflammatoires médicament IPP (mopral, inipomp, inexium) : 6 semaines pansement gastrique - antiacides : (Maalox) éradication de l ’Hélicobacter pylori (antibiotiques)

Ulcères gastro-duodénaux Ulcère hémorragique hématémèse douleur épigastrique risque de choc hypovolémique

Ulcères gastro-duodénaux Traitement en urgence : bilan en urgence (préopératoire+transfusionnel) VVP x2 de bon calibre (transfusion - réa) SNG Cooling gastrique d ’attente Endoscopie gastrique en urgence patient stable coagulation, injection de produit sclérosant, injection d ’adrénaline

Ulcères gastro-duodénaux Si persistance de l ’hémorragie : indication opératoire: hémostase : suture, vagotomie gastrectomie partielle emmenant l’ulcère

Ulcères gastro-duodénaux Traitement : coelioscopie possible suture directe

Ulcères gastro-duodénaux Traitement résection gastrique : gastrectomie partielle emmenant l ’ulcère

Ulcères gastro-duodénaux Ulcère perforé douleur épigastrique contracture abdominale (péritonite sans fièvre) ASP : pneumopéritoine

Ulcères gastro-duodénaux Indication chirurgicale: laparotomie/coelioscopie exploration

Ulcères gastro-duodénaux Traitement : coelioscopie possible suture directe

Ulcères gastro-duodénaux Traitement résection gastrique : gastrectomie partielle emmenant l ’ulcère

Ulcères gastro-duodénaux Cas particulier de l ’ulcère perforé/bouché: traitement: méthode de Taylor SNG diète Nutrition parentérale IPP ATB

Pathologie sous-mésocolique Intestin grêle : occlusion Colon : appendicite sigmoïdite

Syndrome occlusif Clinique : Douleur abdominale Nausée, vomissement arrêt des gaz, immédiat, arrêt des selles, retardé ballonnement abdominal, localisé ou diffus

Syndrome occlusif Radiographie standart : ASP (après ßHCG si femme jeune) Niveaux hydro-aériques

Syndrome occlusif NHA coliques: NHA grèles: plus hauts que larges peu périphériques haustrations NHA grèles: plus larges que hauts nombreux centraux valvules conniventes

Syndrome occlusif Scanner : NHA jonction plat/dilaté étiologie

Syndrome occlusif Complications : deshydratation hypokaliémie perforation digestive - péritonite

Syndrome occlusif CAT en urgence : SNG aspiration : liquide fécaloïde recherche des complications : clinique : T° : péritonite TA, pouls : choc septique biologie : deshydratation, hypokaliémie radiologie : perforation = pneumopéritoine bilan préopératoire (Grpe, Rh, RAI, coag, ECG, thorax)

Occlusion grêle Vomissements précoces arrêt selles tardif

Occlusion grêle Etiologie : Fonctionnelle : toute infection/inflammation intra-abdominale cholécystite, pancréatite,torsion d ’ovaire…… pathologie rétropéritonéale colique néphrétique dissection aortique métabolique : hypokaliémie

Occlusion grêle Etiologie : obstruction Tumeur Corps étranger RXttt maladie infl. Corps étranger parasite (ascaris) tumeur

Occlusion grêle Etiologie : strangulation hernie étranglée bride volvulus invagination intestinale aigüe

Occlusion grêle Traitement : médical : aspiration SNG réhydratation antispasmodiques IV Chirurgical: laparotomie (coelioscopie) si échec ttt médical si complication : perforation, péritonite, dilatation++

Occlusion grêle

Occlusion grêle Principes du traitement chirurgical : vidange du grèle traiter la cause : adhérence tumeur corps étranger,….. vérifier la vitalité de l ’intestin +/- résection anastomose/double stomie

Occlusion colique Arrêt des selles précoce vomissements tardifs

Occlusion colique Etiologies: fonctionnelle: (infection/inflammation abdominale) maladie de Hirschprung (agénésie plexus nerveux) syndrome Ogilvie (distension gazeue sans obstacle)

Occlusion colique Etiologies: obstruction Tumeur Corps étranger RXttt maladie infl. sigmoïdite Corps étranger fécalome tumeur

Occlusion colique Etiologies : strangulation : hernie étranglée volvulus

Occlusion colique Traitement : médical : = ttt d ’attente aspiration SNG réhydratation antispasmodiques IV Chirurgical: laparotomie (coelioscopie) en urgence si complication : perforation, péritonite, dilatation++

Occlusion colique Principes du traitement : colostomie de décharge (latérale) résection colique secondaire Abord électif

Occlusion colique Principes du traitement chirurgical : résection de l ’obstacle : colectomie gauche droite subtotale anastomose : colorectale Iléocolique iléorectale stomies

Occlusion colique

Occlusion colique

Occlusion colique

Occlusion colique

Occlusion colique

Occlusion colique

Pathologie sous-mésocolique Intestin grêle : occlusion Colon : appendicite sigmoïdite

Appendicite Clinique : douleur en fosse iliaque D début brutal T° +/- nausées - vomissements douleur/défense à la palpation

Appendicite Diagnostic différentiel : GEU++++++ enceinte? pyélonéphrite D douleur ébranlement lombaire salpingite D leucorrhées, métrorragies cholécystite douleur sous-costale maladie de crohndiarrhée sanglante chronique

Appendicite Radiologie : (ASP) Echographie Scanner

Appendicite Complications: plastron appendiculaire abcès péritonite

Appendicite CAT en urgence : BU++ biologie : imagerie si doute ßHCG+++ inflammation : NFS, plaquettes, CRP préopératoire imagerie si doute

Appendicite Traitement : chirurgical Appendicectomie : Coelioscopie/Mac Burney

Appendicite

Appendicite

Appendicite Complications post-opératoires spécifiques: lâchage du moignon appendiculaire = péritonite localisée abcès du Douglas (5ème j) abcès de paroi (orifice trocart, Mc Burney)

Pathologie sous-mésocolique Intestin grêle : occlusion Colon : appendicite sigmoïdite

sigmoïdite 90% = complication de diverticule Définition : Hernie muqueuse et sous-muqueuse à travers la musculeuse

sigmoïdite Localisation Physiopathologie : Trouble de la pression Charnière recto-sigmoïdienne Facteurs d’infection?

sigmoïdite Clinique = « appendicite à gauche » Douleur fosse iliaque gauche T°>38° +/- défense +/- nausées, vomissement Arrêt des matières

sigmoïdite Diagnostic différentiel: Tumeur infectée Pyélonéphrite G Diverticulite de Meckel Salpingite G

sigmoïdite Biologie : Syndrome inflammatoire: GB, CRP

sigmoïdite Radiologie : (ASP : NHA à G) TDM abdominal avec injection

sigmoïdite Radiologie : LHS

sigmoïdite Complications : Péritonite par perforation Abcès péri-sigmoïdien Fistule : sigmoïdo-vésicale Sigmoïdo-grèle

sigmoïdite Traitement : Médical : Chirurgical : indications antibiothérapie pendant 4 à 6 semaines Chirurgical : indications 2ème poussée, >50ans 1ère poussée, <50ans

sigmoïdite L’intervention chirurgicale : (« à froid ») Sigmoïdectomie Emportant la jonction rectosigmoïdienne Anastomose colorectale haute

sigmoïdite Laparotomie

sigmoïdite coelioscopie

sigmoïdite

sigmoïdite

sigmoïdite

sigmoïdite Traitement des complications : Péritonite par perforation Urgence chirurgicale Laparotomie Sigmoïdectomie Anastomose/colostomie terminale Coelioscopie Suture + test au bleu lavage

sigmoïdite Traitement des complications : Abcès péri-sigmoïdien ATB si <5cm de diamètre Ponction-drainage percutané si >5cm Intervention chirurgicale

sigmoïdite Traitement des complications : Fistule sigmoïdo-vésicale: Traitement chirurgical à distance de l’infection Sigmoïdectomie Résection partielle de la vessie