Service d’urgences et réanimation États confusionnels Quels problèmes ? Service d’urgences et réanimation CHU de Saint-Etienne

États confusionnels en vrac …. Altération globale du fonctionnement cérébral Troubles cognitifs Confusion ou delirium Apparition aigue ( jours heures ou minutes) Rapidement progressif Fréquent Chez le sujet âgé +++ Urgence diagnostique et thérapeutique Dysfonctionnement cérébral en réponse à agressions variables

États confusionnels Dysfonctionnement cérébral diffus Même si certaines structures anatomiques sont plus particulièrement impliquées Mécanismes ? Anomalie des systèmes de neurotransmission Cholinergique diminution de l’activité voie de l’éveil GABAergique inhibition de la neurotransmission Glutamatergique système excitateur Noradrénergique système excitateur Dopaminergique système excitateur Axe hypothamlamohypophysaire (cortisol)

États confusionnels Dysfonctionnement cérébral diffus Altération globale Troubles cognitifs Concentration Attention Mémoire Orientation temporo-spatiale Perceptions Langage Altération de la vigilance

États confusionnels Dysfonctionnement cérébral diffus Présentation complexe variable d’un patient à l’autre chez le même patient en fonction du temps Patient hébété, maladroit, négligé Incohérence dans son discours, ses attitudes Perplexité anxieuse, méfiance Désarroi Inadaptation au perception Fausse reconnaissance Trouble du jugement, de la critique Jugement et comportement inapproprié Délire hallucination visuelles, tactiles, auditives Interprétation, illusion Logorrhée ou apathie

États confusionnels Dysfonctionnement cérébral diffus Présentation variable d’un patient à l’autre variable chez le même patient en fonction du temps Agitation psychomotrice Ou Conscience normale Obnubilation variable Distractibilité anormale Lenteur, ralentissement Stupeur coma Altération de la vigilance Souvent fluctuante

États confusionnels Dysfonctionnement cérébral diffus Présentation variable d’un patient à l’autre variable chez le même patient en fonction du temps Tachycardie Hyperthermie sans infection Sueurs Hyperventilation Insomnie Hypo ou hypertension Céphalées Hypertonie diffuse (ROT vifs +/-Raideur de nuque) Signes somatiques Troubles végétatifs Ces signes peuvent Conduire à une déshydratation Interférer avec le diagnostic étiologique

Urgence diagnostique et thérapeutique États confusionnels Urgence diagnostique et thérapeutique hospitalisation Risque propre Chute avec traumatisme Actes délictuels Déshydratation Troubles électrolytiques Insuffisance rénale Multiples étiologies Neurologique Extra neurologique Graves prise en charge urgente S’inscrit dans un continuum de signe neurologique Crise convulsive coma

États confusionnels étiologies Urgence diagnostique et thérapeutique hospitalisation Multiples étiologies Interrogatoire La famille, les proches plus que le patient Large +++ : ATCD, ttt, voyage toxiques et sevrage contexte de survenue Examen Complet +++ Neurologique et extra-neurologique  Toujours rechercher une étiologie Toute confusion rend nécessaire un examen complet

États confusionnels étiologies Multiples étiologies Causes neurologiques Causes extra neurologiques Causes toxiques Toutes les défaillances d’organes Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Insuffisance circulatoire Insuffisance respiratoire Causes métaboliques Causes médicamenteuses Causes organiques

États confusionnels étiologies Multiples étiologies Causes extra neurologiques Causes toxiques non médicamenteuses Intoxication éthylique aigue Intoxication « substances » psychoactives cannabis hallucinogènes amphétamines cocaïne opiacés éther barbituriques champignons colle … Intoxication au CO Intoxication professionnelle ou accidentelle ou volontaire plomb aluminium bismuth lithium manganèse mercure Vapeur toxique Pesticides organophosphorés  Confusion lors des sevrages brutaux toxique alcool (délirium tremens)

États confusionnels étiologies Multiples étiologies Causes extra neurologiques Causes toxiques médicamenteuses tout médicament est potentiellement source de confusion Médicaments du SNC neuroleptique, antidépresseurs, benzodiazépine, lithium anticholinergique, anticommitiaux antiparkinsonien: Ldopa, agoniste dopaminergique Autres médicaments antibiotique: pénicilline ou céphalosporine (forte dose), fluoroquinolone antihistaminique H2, cinétidine, digoxine, corticoide, lidocaine Omeprazole, AINS, antihypertenseurs centraux  Confusion lors des sevrages brutaux Sujet âgé changements: posologie ou association

États confusionnels étiologies Multiples étiologies Causes extra neurologiques Causes métaboliques +/- endocriniennes Hypoglycémie avec ou sans diabète Hyperosmolarité, deshydratation, hypernatrémie, Hyponatrémie sévère Hypocalcémie, hypercalcémie Acidose (acidocétose diabétique, acidoses lactiques, acidoses toxiques) Anémie carentielle (déficit vitamine B12, folate) Déficit vitamine B1 (encéphalopathie de Gayet – Wernicke) ou Vit PP Hypothyroidie hyperthyroidie Insuffisance surrénale aigue

États confusionnels étiologies Multiples étiologies Causes extra neurologiques dysfonction d’organes Toute insuffisance organique extra-neurologique peut déclencher une confusion Encéphalopathies hépatiques insuffisance hépatique secondaire : hépatite aigue, cirrhose, Évolution progressive ou décompensation aigue à l’occasion d’un evt décompensation hémorragique ou décompensation ascitique+/- infection Ou autre chirurgie…..

États confusionnels étiologies Multiples étiologies Causes extra neurologiques dysfonction d’organes Toute insuffisance organique extra-neurologique peut déclencher une confusion Encéphalopathies rénales insuffisance rénale soit aigue soit chronique Évolution progressive ou décompensation aigue à l’occasion d’un evt Augmentation urée

États confusionnels étiologies Multiples étiologies Causes extra neurologiques dysfonction d’organes Toute insuffisance organique extra-neurologique peut déclencher une confusion Encéphalopathies respiratoires insuffisance respiratoire soit aigue soit chronique Évolution progressive ou décompensation aigue à l’occasion d’un evt Hypercapnie +/- hypoxie

États confusionnels étiologies Multiples étiologies Causes extra neurologiques dysfonction d’organes Toute insuffisance organique extra-neurologique peut déclencher une confusion Hypoxie cérébrale peut aussi être secondaire baisse du transport d’oxygène vers SNC par anémie hémoglobine anormale carboxyhémoglobine méthémoglobine Insuffisance circulatoire Hypotension et état de choc « bas débit cérébral » D’origine périphérique : choc hypovolémique, septique, hémorragique, anaphylactique D’origine cardiogénique : trouble contractilité (IDM, myocardite), tamponnade, embolie pulmonaire tb du rythme ou de la conduction (tachycardie ou bradycardie (BAV, intoxication médicamenteuse) À l’extrême anoxie cérébrale post arrêt cardiaque

États confusionnels étiologies Multiples étiologies Causes extra neurologiques fièvre Toute infection extra-neurologique peut déclencher une confusion « encéphalopathie septique » Surtout sujet agé Infection urinaire Pneumopathie (+/- encéphalopathie respiratoire) Choc septique (+/- dysfonction circulatoire) Érésipèle Péritonite ….. Fièvre thyroïde

États confusionnels étiologies Multiples étiologies Causes extra neurologiques tout !!!! Surtout si patients âgés Toute douleur (se méfier d’ischémie mésentérique la confusion peut être le premier signe) Globe urinaire, fécalome Réveil d’AG, suite de geste chirurgical = complication Évènements sociaux ou familiaux anxiogènes Déménagement, deuil, agression, accident (même simple chute toute bête (« frayeur »), dispute, agression Simple hospitalisation …

États confusionnels étiologies Multiples étiologies Causes neurologiques Trauma crânien inspection du scalp +++ Hypertension intracrânienne Hémorragie méningée Thrombophlébite cérébrale AVC Tumeur

États confusionnels étiologies Multiples étiologies Causes neurologiques  Confusion ± signes neurologiques focalisés ± signes méningés ± signes hypertension intracranienne ± céphalées Toute confusion avec signe de localisation doit entrainer SCANNER

États confusionnels étiologies Multiples étiologies Causes neurologiques Infection SNC Méningite encéphalite méningo-encéphalite abcès Virale bactérienne ou parasitaire

États confusionnels étiologies Multiples étiologies Causes neurologiques Infection SNC Méningite encéphalite méningo-encéphalite abcès Virale bactérienne ou parasitaire Toute confusion fébrile Discuter PONCTION LOMBAIRE Si localisation SCANNER PREALABLE  Confusion fébrile au retour d’un voyage penser parasitologie médecine “tropicale” et surtout   PALUDISME Confusion secondaire accès palustre rôle de la fièvre Mais aussi neuropaludisme à plasmodium falciparum interrogatoire ++++ goutte épaisse Y PENSER ++++

États confusionnels étiologies Multiples étiologies Causes neurologiques épilepsie Confusion post critique confusion critique = crise partielle sensorielle (visuelle, olfactive, auditive) Véritable état de mal épileptique non convulsivant Confusion post critique rechercher ATCD épilepsie interrogatoire +++ PC précessive confusion ttt contexte épileptogène Confusion critique rechercher stéréotypie +++ myoclonies localisées

États confusionnels étiologies Multiples étiologies → tout !!!!  Toujours rechercher une étiologie Toute confusion rend nécessaire un examen complet Examens complémentaires Du dextro …. Dextro Bilan biologique métabolique (rénal, hépatique, GDS …) Bilan biologique toxique Bilan biologique infectieux (bactérien viral parasitaire) Bilan biologique endocrinien Examens complémentaires ….. à l’IRM !!!!! IRM Scanner EEG RP ECG PL Tout faire systématiquement NON Trier en fonction du contexte de l’interrogatoire de l’examen Mais Chercher +++ → tout faire

États confusionnels étiologies Multiples étiologies → tout !!!!  Causes intriquées ++++  Toujours rechercher une étiologie Et parfois ne pas se contenter d’une seule !!!  PIEGES Confusion aigue Diagnostic évident de « cuite » (éthylémie confirmative) Mais cuite → chute Garder en mémoire TC scanner au moindre doute Signe localisé Trace de TC à l’inspection scalp visage Confusion aigue + fièvre Diagnostic évident d’ infection (pneumopathie, IU, sinusite ….) Garder en mémoire méningite PL au moindre doute Confusion aigue Diagnostic évident de « cuite » (éthylémie confirmative) Mais cuite → chute Fracture de hanche → douleur → majoration confusion /éthylémie Examen clinique général +++

États confusionnels diagnostics différentiels Démence Une confusion aigue peut aussi survenir sur un fond de démence !

États confusionnels diagnostics différentiels Ictus amnésique Amnésie retrograde ou antérogarde transitoire pas de tb vigilance ni tb des fonctions supérieures examen neuro normal Aphasie de Wernicke Tb du langage et de la compréhension orale Jargonophasie, paraphasies tb de la dénomination Signes neuros: hémianopsie latérale homonyme droite Syndrome de Korsakoff DTS, amnésie antérograde et rétrograde massive Fausse reconnaissance Anosognosie (non prise en compte du trouble)

États confusionnels diagnostics différentiels Pathologie psychiatrique À n’envisager qu’après avoir éliminé les étiologies organiques Avis psychiatrique confirmatif Bouffée délirante État maniaque mélancolie Une confusion aigue peut aussi survenir sur un fond de pathologie psychiatrique ! mimer une pathologie psychiatrique !

États confusionnels prise en charge Suspendre les médicaments confusogènes Calmer, rassurer le patient, éviter le bruit Parler, se nommer, expliquer (donner des points de repère) Utiliser un lieu permettant une surveillance attentive continue sécurisé : attention fenêtre, attention objet que le patient pourrait utiliser contre lui même ou autrui Réhydrater perfusion glucosé avec souvent vit B1 B6 (1g/j) et vit PP (500 mg/j) Prise en charge de la cause +++

États confusionnels prise en charge Éviter la contention oui mais … agité ++ non examinable Une sédation s’impose parfois Faible dose contrôler l’agitation sans approfondir tb conscience sans déprimer la ventilation Neuroleptiques Peu d’effet dépresseur respiratoire Haldol 1 à 3 mg 3X/j Nozinan 25 mg IM 4x/J Loxapac 50mg IM 4X/j Equanil 2 amp de 400mg 4 à 6 X/j Benzodiazépine Risque dépression respiratoire Choix numéro 1 si sevrage éthylique Xanax 0.5 mg 2 cp 3 à 5 X/j Seresta 50 mg 1 cp 3 à 5X/j Tranxène 20 à 50 mg 3 à 5 X/j IM IV Valium 10 mg 3 à 5 Xj IM IV

Femme 36 ans amenée par son mari aux urgences Agitation confuse depuis le réveil Atcd appendicectomie ttt OP Prise en charge immédiate? Grandes causes de confusions? CAT?

Homme 56 ans J2 colectomie pour diverticulose. Appel par infirmières pour agitation, tentative de fugue Examen Prise en charge

Homme 56 ans J5 colectomie pour diverticulose. Suite opératoires normales. Ablation redon à J2. Appel par infirmières pour confusion. Diagnostics possibles?

Femme de 86 ans Appel du médecin d’astreinte par IDE de maison de retraite pour confusion. Atcd HTA ancienne équilibrée hernie hiatale diverticulose colique Parkinson diagnostiquée récemment Ttt modopar xanax stilnox deroxat mopral nexen ALD