OSTEOSYNTHESE COSTALE DANS LES TRAUMATISMES THORACIQUES Honorine BROCARD, Adeline DUCHET, Anne REYMOND, Bertille RINCHE Service de Chirurgie Générale et Thoracique Pr O.TIFFET, Dr A.PATOIR OSTEOSYNTHESE COSTALE DANS LES TRAUMATISMES THORACIQUES

Rappel anatomique Arrière : colonne vertébrale et les omoplates Latéralement : arcs costaux En avant : sternum et cartilages chondro-costaux

Rappel anatomique Charpente musculo-aponévrotique en arrière : les muscles para-vertébraux latéralement : les muscles intercostaux, gd dorsal, gd dentelé en avant : les muscles pectoraux au dessus et en avant : les muscles sterno-cléido-mastoïdiens,

Rappel anatomique La cage thoracique : - maintien et protection des organes vitaux et structures viscérales - Mécanique ventilatoire Mécanique ventilatoire : À l’inspiration, le volume thoracique augmente, par diminution de la pression intra-thoracique au détriment de la pression abdominale ; l’air entre. Inversement, en expiration le diaphragmeremonte (relaxation) et fait monter la pression intra-thoracique ; l’air sort

Epidémiologie Accidents: 4° cause de mortalité en Europe traumatismes: 1ere cause de décès chez le jeune 40% de décès chez l ’enfant atteinte thoracique retrouvée chez 33% des traumatisés et 40 à 50% des non ceinturés atteinte thoracique 1ere cause de décès immédiat. 25 à 50% des décès secondaires 25% des trauma thorax graves d’emblée 25% d ’aggravation secondaire en Europe 90% des trauma thoraciques sont fermés Enfant ; lésions organes internes Adulte ; lésions cage

Physiopathologie des traumatismes fermés mécanismes Contusion thoracique par choc direct Écrasement (antéro-posterieur) : Lésions bilatérales Lésions internes par hyperpression Décélération Lésions cœur, aorte, TSA

Physiopathologie Traumatisé thorax = sujet hypoxique symptôme dont l ’évolution peut-être grave: immédiat: détresse respiratoire long terme: Insuffisance respiratoire chronique restrictive Volet thoracique = déstabilisation architecture cage thoracique. Trauma thorax = insuffisant respiratoire aigu si pneumothorax, épanchement compressif insuffisant circulatoire si hypovolémie par pertes, tamponnade Volet thoracique : On appelle « volet thoracique » tout segment pariétal désolidarisé du reste de la paroi par une ou plusieurs séries de fractures étagées. Donc destabilisation volume cage tho Ne remplit plus sn role de soufflet (schéma) Donc stagnation d’air vicié avec risque de surinfection bronchique

Physiopathologie 4 FACTEURS  HYPOXIE DOULEUR TROUBLES DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE EPANCHEMENTS PLEURAUX CONTUSIONS PULMONAIRES Symptomatique Antalgiques Drainage des épanchements IOT si nécessaire Oxygénothérapie Ventilation mécanique pour Lutter contre les forces de rétraction du volet Diagnostic dès patient stable (radio, écho, scanner) Fixation chirurgicale si volet ou clinique instable

Traumatologie thoracique Lésions osseuses: fractures costales Fractures sternales Les volets costaux volet antérieurs + instables

Indications ostéosynthèse « de passage » ostéosynthèse de grandes déformations pariétales ou de larges volets antérieurs instables ostéosynthèse en cas d’échec de sevrage ventilatoire lié au décrochement du volet ostéosynthèse précoce pour éviter une ventilation prolongée, en absence de contusion pulmonaire ou de TC Littérature pauvre; recommandations basées sur des études avec de faibles effectifs René Jancovici et al; EMC 2009 Practice Management Guideline for “Pulmonary Contusion - Flail Chest” June 2006

Ostéosynthèse costale C’est un acte chirurgical utilisant du matériel pour supprimer la mobilité pariétale anormale et rétablir la morphologie et la rigidité costale 

Les techniques d’ostéosynthèse Agrafes de Judet 

Les techniques d’ostéosynthèse Attelle-agrafes à glissières de Borrelly 

Les techniques d’ostéosynthèse   Les techniques d’ostéosynthèse Broches de Kirschner 

Les techniques d’ostéosynthèse   ostéosynthèse par plaques et vis

Agrafes en titane Stratos® STRAsbourg Thoracic Osteosyntheses system   Les techniques d’ostéosynthèse   Agrafes en titane Stratos® STRAsbourg Thoracic Osteosyntheses system

Aspect intra opératoire

Traitement chirurgical Incision selon lésions Décaillotage Bilan et TTT lésions organes Drainage osteosynthèse Incision selon lésions Sternotomie si plaie cardiaque, thoracotomie si fractures costales latérales Décaillotage et lavage si environnement septique, toilette thoracique Bilan et TTT lésions organes vues au scanner ou découverte à l’exploration Drainages mis en place avant fixation Ostéosynthèse : permet restaurer rigidité pariétale pour réduire durée de ventilation Lésions organes Fermeture brèches pulmonaires, vaisseaux, coeur

Intervention Induction: Stabilisation au plan hémodynamique Intubation sélective Intubation sélective pour exclusion pulmonaire du côté du volet facilite exploration cavité et ostéosynthèse en affaissant le poumon

Voies d’abord Intervention Bi sous-pectorale thoracotomie sternotomie

Intervention Installation / champage décubitus lateral si thoracotomie simple, sans fracture sternale à traiter. Ostéosynthèse costale simple décubitus dorsal permet de traiter un volet instable ( fractures sternales et costales associées) par matériel ou thoracoscopie bilatérale avec pose de pectus barre Champage large en cas de nécessité d’extension Voie d’abord choisie selon les foyers fracturaires les plus instables, à synthéser

Intervention Schéma de la salle : aspi chir Int Respirateur pont ibode BE Table instrumentation pont ibode aspi

Intervention le matériel

Intervention Ouverture de la plèvre Exploration Hémostase Soit volontaire Soit de rencontre Exploration Hémostase

Intervention Ostéosynthèse rétablir la morphologie rigidité costale Fixation des foyers de fractures Réduction anatomique

Lavage Drainage Fermeture Pansements

Complications post opératoire Court terme Long terme Court terme Échec avec mobilisation matériel/décrochage volet épanchements pleuraux Infection pulmonaire, osseuse, cutanées ou matérielle les fistules alvéolo-pleurales Long terme Séquelles respiratoires post-traumatiques Retard de consolidation ou pseudarthrose Séquelles fonctionnelles séquelles esthétiques  Mobilisation du matériel

Conclusion A l’heure actuelle, les indications d’ ostéosynthèse précoce pourraient être élargies notamment aux patients présentant des contusions pulmonaires. Sous réserve d’évaluations prospectives…

Merci de votre attention