FRACTURE DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU TIBIA

Classification en fonction du mécanisme - compression axiale - fracture bi-tubérositaire - fracture spino-tubérositaires externe et interne - compression latérale - fracture – séparation externe et interne - fracture – tassement - fractures mixtes - fractures uni-tubérositaires - fractures complexes - fractures ouvertes : utiliser des fixateurs externes avec des broches dans les fragments proximaux Problèmes spécifiques - désorganisation des surfaces articulaires - désaxation globale du membre inférieur en varus (plateau tibial interne) ou valgus (plateau tibial externe) Dans tous les cas, la mobilisation doit être précoce, toujours réalisée pendant les 45 1ers jours dans le sens de la diminution des contraintes sur le plateau fracturé, afin de ne pas risquer de tasser la surface articulaire relevée.

REEDUCATION APRES OSTEOSYNTHESE = période d’alitement courte, suivi de la pose d’une attelle postérieure Phase de pré-consolidation Verticalisation d’emblée permise avec une déambulation en décharge. Il faut acquérir le plus vite possible l’extension active complète (l’attelle est remise en place après les séances). Entretien articulaire - mobilisation manuelle, puis auto-passive ; arthromoteur - mobilisation en décoaptation fémoro-tibiale (par traction dans l’axe du segment jambier ou en imposant une contrainte varisante en cas de lésion externe, ou valgisante en cas de lésion interne) + mobilisation en piscine dès cicatrisation Entretien musculaire - lever d’inhibition + techniques de facilitation - éviter toute résistance distale pour le quadriceps - éviter toute composante de rotation et de coaptation

Phase de remise en charge et d’appui - vers le 75-90ème jour - progressivement, selon le protocole de remise en charge - augmentation des sollicitations passives et actives - poursuite du travail de gain d’amplitude, surtout en flexion - poursuite du travail du quadriceps + des ischio-jambiers + du triceps sural + du moyen fessier - travail des stabilisateurs latéraux = muscles de la patte d’oie en cas de lésion du plateau tibial externe, et du TFL en cas de lésion du plateau tibial interne

REEDUCATION APRES TRACTION – MOBILISATION 1ère phase - soins de l’alité - massage à visée circulatoire, décontracturant - contractions statiques du quadriceps + techniques de facilitation - mobilisation du genou en passif doux dès J3 + mobilisation de la rotule (les poids de la traction sont laissés en place) ; une participation active des fléchisseurs de hanche est demandée (amplitude 30-40°) - mobilisation en extension de hanche à partir du bassin - mobilisation du pied : anti-équin 2ème phase - la traction est enlevée vers S6, puis attelle articulée ou amovible pendant 1 mois - poursuite de la rééducation en continuant de protéger le foyer de fracture - verticalisation avec précaution - programme de rééducation identique au précédent, puis remise en charge progressive +++

PATHOLOGIE Déficit en flexion Elle peut être due à des adhérences intra-articulaires, des rétractions des parties molles péri-articulaires (ailerons rotuliens). Mobilisation sous anesthésie générale - précoce : 4-5 mois post-consolidation - manœuvre forcée, brutale, faite de reprise d’appui et après consolidation - travail immédiat de recherche d’amplitude (manuelle, mécanique) + antalgique (+++) + cryothérapie + SETA + massage antalgique - posture en flexion – extension alternée toute les 3 heures avec attelle, plâtre - mobilisation par attelle motorisée à partir de J1 + mobilisation de la rotule - contracter – relâcher, stabilisation rythmique, piscine - physiothérapie antalgique +++ - éveil musculaire avec travail contre résistance - travail en flexion avec contraction statique +++ pour limiter les risques de réactions inflammatoires - obtention du verrouillage actif du genou et extension TOTALE ACTIVE

Arthrolyse Déficit d’extension - section et résection des éléments péri-articulaires - libération du cul-de-sac sous-quadricipital et section des ailerons rotuliens (dans cas graves) - libération des adhérences du quadriceps - la flexion doit être plus facile - appui partiel ensuite, puis total à J15 - attention : récupération du quadriceps en flexion - travail statique = travail du vaste interne - travail dynamique = travail de l’ensemble du muscle - travail en concentrique ou en excentrique - résistance proximale ou distale - résistance proche ou éloignée de la RM - attention : récupération verrouillage actif du genou Déficit d’extension - éviter tout flexum - correction après un flexum de 3-4 mois par plâtre - traitement chirurgical par allongement des ischio-jambiers, désinsertion des coques condyliennes, libération de tous les éléments postérieurs rétractés - massages décontracturants - mobilisation en extension avec attelle, travail du quadriceps - travail des ischio-jambiers à 6 semaines (si intervention chirurgicale) - travail fonctionnel vers J45 après sevrage de l’attelle postérieure

Les traits de fractures et les déplacements Étiologie - ces fractures prédominent chez des sujets de 18 à 40 ans - elles se font le plus souvent par torsion (sport, ski) ou par choc direct (circulation et travail) - exceptionnellement, on a des fractures isolées du tibia ou des fractures isolées du péroné, mais plus souvent ce sont des fractures des 2 os de la jambe. Les fractures sont parfois à des niveaux différents. Il y a un point faible à d’union du 1/3 moyen et du 1/3 inférieur du tibia, qui explique la prédominance des fractures à ce niveau. Le tibia est courbe dans les 2 plans. Les traits de fractures et les déplacements les fractures spiroïdes Ce sont les fractures les plus fréquentes : on les retrouve dans 50 % des cas (fractures par torsion). Le plus souvent, la fibula est fracturé plus haut que le tibia et on observe un biseau supéro-interne qui menace la peau (possibilité de fracture ouverte). Parfois, on trouve aussi un trait de refend qui peut isoler un 3ème fragment en aile de papillon. On trouve 2 types de fractures spiroïdes : - les spiroïdes courtes - les spiroïdes longues, plus stables que les courtes Le déplacement des os se fait par chevauchement, le plus souvent ; il tend à s’accentuer. les fractures transversales Ces fractures succèdent à un choc direct et peuvent survenir à tous les niveaux de la diaphyse tibiale. Le déplacement est variable, et cette forme de fracture peut être stable après réduction, à moins qu’il n’y ait un 3ème fragment. les fractures obliques courtes Elles sont très instables ; l’ouverture cutanée peut avoir lieu, et si c’est le cas, elle se fait de dedans en dehors.

Évolution des fractures les fractures comminutives Elles s’accompagnent de lésions des parties molles et sont très instables. les fractures bifocales ou à double étage Dans ces fractures, on trouve un fragment intermédiaire de la diaphyse, qui risque d’être isolé de la vascularisation ; la vascularisation intra-osseuse est en effet peu importante, et c’est la vascularisation périphérique qui est prédominante et peut être interrompue par la fracture et le déplacement. les fractures isolées du tibia Le déplacement de la diaphyse est limité par l’intégrité de la fibula. Le trait de fracture est oblique et la réduction est difficile à maintenir par un plâtre : nombreux sont les partisans de l’ostéosynthèse dans ces cas. Les déplacements de toutes ces fractures combinent angulation, translation, chevauchement et décalage (rotation). Évolution des fractures La consolidation d’une fracture de la jambe bien traitée se fait en 2-3 mois chez l’adulte, plus rapidement chez l’enfant (mais la remise en charge est plus tardive chez l’enfant). On parle de retard de consolidation au 4ème mois s’il n’apparaît pas de signe de cal périphérique. Les complications sont celles de toutes les fractures diaphysaires.

TRAITEMENT Ostéosynthèse à foyer ouvert Différents types de traitements sont adoptés pour les fractures de la jambe : - l’immobilisation des fractures sans déplacement, par l’intermédiaire d’un plâtre cruro- pédieux - l’extension continue : c’est une traction simple, avec le genou légèrement fléchi pour libérer le triceps sural - la réduction sur cadre de Trillat suivie de plâtre - la méthode de Sarmiento : elle permet un appui précoce dans certaines formes de fractures. Le plâtre cruro-pédieux initial est remplacé vers la 3ème semaine par un plâtre de marche spécial. Cet appareil est caractérisé par un moulage serré des masses musculaires, qui joueront un rôle de tuteur compressif pour l’os. Les appuis sont bien modelés au niveau des condyles fémoraux, du tendon patellaire et de la patella Ostéosynthèse à foyer ouvert le vissage simple Les vis seules sont rarement suffisants, sauf dans les fractures spiroïdes longues. Ce type de montage n’évite pas un plâtre protecteur, mais il permet une excellente réduction.

Enclouage centro-médullaire à foyer fermé les cerclages métalliques Ils sont très insuffisants pour les fractures de jambe (sauf pour les fractures spiroïdes) et ils ont été abandonnés. les plaques vissées Elles permettent une très bonne réduction et une bonne stabilité et évitent le plâtre. Les plaques ne sont plus utilisées pour les fractures diaphysaires mais sont réservées surtout aux fractures des extrémités. Enclouage centro-médullaire à foyer fermé Il se fait, au bloc opératoire, avec le genou en flexion (jambe en crochet), en ouvrant l’extrémité supérieure du tibia, jusqu’au canal médullaire, dans lequel on enfonce le clou. On utilise beaucoup le clou « verrouillé » par des vis (= clous de Kempf et Grosse) : les vis sont enlevées avant la consolidation définitive, vers la 6ème semaine, et l’appui autorisé, ce qui stimule la formation du cal. On peut verrouiller une extrémité du clou ou les deux. Traitement en fonction du trait de fracture les fractures transversales Elles sont stables et consolident bien avec le traitement orthopédique, ou aussi avec le placement d’un clou centro-médullaire avec appui repris immédiatement.

les fractures spiroïdes Le vissage, associé à une plaque vissée de neutralisation, est adopté par beaucoup. L’enclouage centro-médullaire peut presque toujours être réalisé dans les fractures spiroïdes. les fractures comminutives Elles peuvent être enclouées à foyer fermé, avec un verrouillage du clou en haut et en bas par des vis transversales qui bloquent les rotations et maintiennent la longueur correcte. les fractures à double étage Elles sont enclouées à foyer fermé, avec un petit clou « d’alignement ». Ce montage est renforcé, verrouillé, par des vis. les fractures isolées du tibia Ces fractures peuvent être traitées par plâtre, mais à condition de surveiller l’absence de déplacement secondaire (fréquent). On peut aussi les traiter par enclouage centro-médullaire à foyer fermé. les fractures isolées de la fibula Elles sont dues à des chocs directs. Elles consolident habituellement sans réduction et sans ostéosynthèse au 1/3 moyen, ou elles peuvent nécessiter une réduction et une ostéosynthèse. L’utilisation de l’extension continue (traction) peut permettre d’attendre l’amélioration des conditions cutanées avant de prendre la décision de faire une ostéosynthèse (qui pourra se faire 2 à 3 semaines plus tard). Le traitement antibiotique est systématique. remarque : on fonction des lésions cutanées dues à la fracture, on a recours au fixateur externe

REEDUCATION Principes - mise en place de la rééducation précoce (dès les premiers jours) - prévention des phlébites, des raideurs et des amyotrophies - pas de travail des releveurs du pied contre résistance avant la phase d’appui partiel - le travail du triceps sural contre résistance débute à la phase d’appui total - il faut éviter les rotations avant la consolidation, donc pas de travail d’inversion / éversion contre résistance avant au moins la phase d’appui partiel - pas d’appui avant consolidation partielle

Rééducation à la phase de non appui bilan du patient En plus du bilan habituel, on s’attache aux points suivants : - recherche des troubles thromboemboliques, d’œdème et de douleurs sous plâtre - recherche des déficits sensitifs, articulaires (parfois en équin) et musculaire (attention aux prises au niveau de foyer de fracture ; et test du quadriceps, des ischio-jambiers, et de triceps sural) remarque : à J30, test : - du moyen fessier, en décubitus latéral - du quadriceps, avec la main sous le genou - des ischio-jambiers, debout en décharge ou en décubitus ventral (attention aux rotations) - des releveurs et du triceps sural, avec une petite résistance au bout du pied - des inverseurs / éverseurs, avec des mouvements sans résistance - incapacité fonctionnelle = marche - évaluation des secteurs non lésés

Traitement Ce traitement va durer quelques semaines, jusqu’à la phase d’appui partiel, et il va se composer : - d’exercices actifs des deux chevilles, d’anticoagulants, de déclive et de bas de contention - de surélévation des membres inférieurs - de DLM et de cryothérapie - de pressothérapie (suivant les médecins) - de la surveillance du plâtre si besoin : complications cutanées (escarres, sensations de brûlures), complications circulatoires (oedèmes distal, cyanose des orteils, phlébite), complications neurologiques (compression du SPE, syndrome des loges) - d’entretien des articulations libres du pied, avec une mobilisation analytique (attention à ne pas mettre de résistance à la triple flexion / extension) - d’entretien articulaire de la hanche pour éviter le flexum (attention aux rotations, notamment chez les patients avec clou centro-médullaire non verrouillé) - de balnéothérapie +++ ; contre indications à la balnéothérapie : problèmes cardiaques, cicatrice non fermée, inflammation, œdème, spasticité (car la chaleur augmente la spasticité) - du lever de sidération et de travail du verrouillage actif du genou - d’une prise en charge antalgique : cryothérapie, SETA (2 électrodes en haut, puis 2 en bas ; contre indication = quand clou, plaque, vis), mains pas d’ultrasons - de travail de la marche avec 2 cannes anglaises (appui simulé, puis contact en progression) - de travail proprioceptif, par sollicitation manuelle plantaire type massage + travail sur balle de tennis (et différentes textures)

Rééducation à la phase d’appui partiel L’appui partiel est : - autorisé vers la 6ème – 8ème semaine pour les fractures simples et vers la 15ème semaine pour les fractures ouvertes - autorisé à 1 mois post-opératoire si la fracture est traitée par fixateur externe de type rigide L’examen kinésithérapique s’attache à la cicatrice, aux troubles de la trophicité, et à la mobilité (on peut cependant mettre un peu plus de résistance dans les tests musculaires). Le traitement se compose : - de la remise en charge, sur un plan incliné, sur des balances, avec 2 cannes anglaises, en balnéothérapie, et avec un travail de la marche - du travail musculaire en CCF en piscine (en flexion) - du travail du tibial antérieur avec le quadriceps contre résistance croissante (patient assis ; travail de synergie) - du travail contre résistance proximale du quadriceps et des ischio-jambiers + SETE réglée sur le mode « renforcement » à 66 Hz (résistance sur la TTA = petit bras de levier) - du travail de la mobilité, avec des techniques analytiques et spécifiques de toutes les articulations de l’avant et de la médio-tarsienne (attention aux contre prises pour la sous astragalienne) - du massage de la cicatrice +++ - du travail sensori-moteur

Rééducation à la phase d’appui total L’objectif de cette rééducation dans la dernière phase est de réduite les déficits et les incapacités du patient. L’examen kinésithérapique doit ne pas présenter de déficits du genou et de la hanche. La mise en charge totale peut réactiver des phénomènes douloureux et inflammatoires, avec un plus un œdème. On peut aussi noter la présence d’un déficit musculaire, en force ou en endurance (en ce qui concerne la fracture de la jambe, il s’agit de refaire travailler le pied, donc on réalisera un travail musculaire plutôt en endurance qu’en force). On peut aussi noter un déficit proprioceptif, une boiterie d’appréhension à la marche, à la montée et descente des escaliers. Le traitement se compose : - du travail de gain d’amplitude de la cheville (techniques analytiques, manuelles, postures surtout en flexion dorsale) - du travail de tous les muscles du membre inférieur, avec résistance manuelle, mécanique, SETE, en CCO, CCF, avec variations du nombre de séries, de répétitions (en progression) - de DLM et de cryothérapie - d’étirements actifs +++ - de travail sensori-moteur : exercices en charge partielle, avec un ballon de Klein- Vogelbach, puis, en progression, en charge sur un plan instable (appui unipodal) - de travail de la marche : déroulement du pas au sol, longueur du pas, rythme de la marche, pas postérieur