ANEMIES HEMOLYTIQUES ACQUISES NON IMMUNOLOGIQUES Dr Blaise Félix FAYE SERVICE D’HÉMATOLOGIE UCAD/CNTS

PLAN  INTRODUCTION  PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HEMOLYSE Hémolyse intra-vasculaire Hémolyse intra-tissulaire  DIAGNOSTIC Diagnostic positif Diagnostic différentiel Diagnostic étiologique  CONCLUSION

INTRODUCTION  DEFINITION Anémies par agression des globules rouges conduisant à leur destruction ou réduction de leur durée de vie En dehors de toute médiation par des anticorps En dehors de pathologie constitutionnelle érythrocytaire

INTRODUCTION  INTERET Causes multiples parfois combinées = difficulté diagnostique Nécessité d’exclure les causes constitutionnelles et immunologiques Gravité lié au mode d’installation, sa durée et atteintes viscérales Pronostic rénal en : risque glomérulaire et tubulaire Pronostic cardiaque : défaut d’adaptation = décompensation

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HEMOLYSE HEMOLYSE INTRAVASCULAIRE

L’HB libre est libérée dans le plasma → captation par l’haptoglobine Formation de complexe haptoglobine-HB → dégradation hépatique Hb en partie captée par les hépatocytes → dissociation en α-β Dimères α-β → glomérules → réabsorption partielle glomérulaire Hb en excès → hémoglobinurie + une tubulopathie → IRA → IRC

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HEMOLYSE HEMOLYSE INTRATISSULAIRE ET DEVENIR DU FER

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HEMOLYSE HEMOLYSE INTRATISSULAIRE ET DEVENIR DE L’HEME

DIAGNOSTIC POSITIF

MANIFESTATIONS CLINIQUES L’HEMOLYSE AIGUE  Absence d’antécédent personnel ou familal d’hémolyse Début brutal : au cours ou dans les 2h après transfusion  S. généraux Frissons, Fièvre 39 – 40°C, algies diffuses  S. digestifs Douleurs abdominales, vomissements  Signes urinaires Urines rouges porto, oligurie, anurie

MANIFESTATIONS CLINIQUES L’HEMOLYSE AIGUE  S. cardiorespiratoires Dyspnée aigue Chute de la TA : hypo  collapsus  choc  S. neurologiques Agitation, trouble de la conscience  Coagulopathie Coagulation intravasculaire disséminée

MANIFESTATIONS CLINIQUES L’HEMOLYSE RETARDEE Pâleur Ictère Splénomégalie Urines jaunes foncés « kénkéliba » Parfois aucun nouveau signe

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE  HÉMOGRAMME Anémie normochrome normocytaire Taux de réticulocytes > 120 G/L ** Frottis sanguin : anomalies morphologiques variables

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE  SIGNES BIOCHIMIQUES D’HÉMOLYSE AIGUE Plasma rose (après centrifugation) Hémoglobine plasmatique > 100 mg/L Elévation des transaminases (ASAT+++) Lacticodéshydrogènase (LDH) élevée Haptoglobine effondré < 0.3 g/L Hémoglobinurie massive

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE  SIGNES BIOCHIMIQUES D’HEMOLYSE RETARDEE Plasma jaune après sédimentation/centrifugation Hyperbilirubinémie totale Prédominance de la fraction indirecte Elévation des transaminases (ASAT+++) Lacticodéshydrogènase (LDH) élevée Haptoglobine effondré < 0.3 g/L Bilirubinurie massive

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Hémolyse corpusculaires constitutionnelles Hémolyses immunologiques Rhabdomyolyses aigues Affections hépatiques Pathologies des voies biliaires (cholestases)

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE LES GRANDES CAUSES D’ANEMIES HEMOLYTIQUES

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE  HEMOLYSES MECANIQUES PAR FRAGMENTATION  ECLATEMENT DES GR DANS LA CIRCULATION Choc direct sur des obstacles Turbulences excessives liées -anomalies des parois cardiaques (valvulopathies+++) -anomalies des parois vasculaires (macroangiopathie, CEC) Passage à travers des travées de fibrine (CIVD, MAT) → Déformation de la membrane → Fragmentation des globules rouges = schizocytes → Stigmates biochimiques d’hémolyse intravasculaire

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE  HEMOLYSES MECANIQUES PAR FRAGMENTATION  HEMOGLOBINURIE D’EFFORT Pressions intenses et répétées : zones à réseau capillaire dense (Paume des mains, plantes des pieds…) Hémolyse durant une activité précise → hémoglobinurie Régression de l’hémoglobinurie les heures suivant l’effort Récidive après reprise de la même activité Habituellement l’anémie est compensée  Les professions les plus exposées Marathoniens, percussionnistes, arts martiaux, forgerons

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE  HEMOLYSE INFECTIEUSE Eclatement des hématies infestées par les micro-organismes Phagocytose complément dépendant des complexe mbr-parasite Activation macrophagique Hypersplénisme Hémolyse par action des toxines microbiennes Désordres immunitaires (anticorps) induits par l’infection Parasites (protozaires) : paludisme, babésiose, trypanosomiase Bactéries : clostridium (toxine phospholipasique), bartonella Echerichia coli, staphylococcus, enterobacter cloacae

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE  HEMOLYSE D’ORIGINE METABOLIQUE  Toxicité membranaire de métabolites Trouble du métabolisme du cuivre (hypercuprémie) Insuffisance rénale chronique : hyper-urémie chronique  Trouble distribution membranaire des phospholipides Hépatopathies: cirrhose, alcoolisme → stomatocytes, acanthocytes  Trouble de la phosphorilation (ATP et 2,3DPG) Hypophosphatémie le plus souvent iatrogène → sphérocytes

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE  HEMOLYSE D’ORIGINE TOXIQUE Toxines : venins de reptiles ou d’insectes, plantes Métaux lourds : plombs, cuivre, zinc … → Rechercher des ponctuations basophiles Agents oxydants : médicaments, substances chimiques → L’oxydation de l’Hb → corps de heinz Recherche et dosage sérique du produits toxique incriminé

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE  HEMOLYSE PAR CHOC THERMIQUE Dans les 48h suivant un choc thermique (brulures étendues, froids) Hémolyse intravasculaire en cas de lésions membranaires sévères Hémolyse tissulaire (splénique) si lésions membranaires mineures

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE  HEMOLYSE PAR HYPERSPLENISME Hémolyse dans un contexte de splénomégalie Pas de corrélation entre intensité de l’hémolyse / taille de la rate Association fréquente avec d’autres cytopénies

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE  HEMOLYSE INTRAMEDULLAIRE DES DYSERYTHROPOIESES ACQUISES  Mécanisme Atteintes des précurseurs érythroïdes Erythropoïèse inefficace → avortement intramédullaire Stigmates d’hémolyse intra-tissulaire Régénération médullaire (réticulocytose) normale ou faible  Pathologies en causes : Déficits vitaminiques (B12, B9…) Dysérythropoièse par agression infectieuse, toxique, radique…

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE  CAS PARTICULIER : L’HEMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE NOCTURNE  MECANISME Anémie hémolytique corpusculaire acquise Par mutation acquise du gène PIG-A d’un clone de CSH Blocage de la synthèse des GPI (glycosylphosphatidylinositol) GPI = Molécules d’ancrage de CD55, CD59 (inhibent le complément) → Hémolyse sous l’action du complément  Confirmation par cytométrie de flux Baisse voire absence de CD55, CD59 dans plus de 5% des GB et GR

CONCLUSION Symptomatologie commune à de nombreuses étiologies Concertations clinico-biologique pour le diagnostic étiologique Importance du contexte dans la démarche diagnostique