Pavel Alexandra Elena Medic rezident Oncologie medicala Prezentare de caz Pavel Alexandra Elena Medic rezident Oncologie medicala

Anamneza G.I., 69 ani, mediu urban MI – epigastralgii, pirozis, inapetenta, scadere in greutate (aprox. 10/15 kg in 1 luna), astenie, dispnee de efort AHC - nesemnificative APP – HTAE gr III, DZ tip II, Insuficienta venoasa cronica Medicatie la domiciliu – Perindopril/Indapamida 5 mg/1,25 mg 1-0-0, Bisogamma 5 mg 1-0-0, Amlodipina 5 mg 1-0-0 (pacientul nu urmeaza tratamentul corespunzator) CMV – pensionar, fost fumator (sistat in urma cu 40 de ani)

Pacient cunoscut cu hipertensiune arteriala esentiala grad III, diabez zaharat tip II si insuficienta venoasa cronica se prezinta in UPU Cluj pentru epigastralgii, pirozis, inapetenta, scadere in greutate, astenie si dispnee de efort, simptome debutate in urma cu aproximativ 4 saptamani. Pacientul este preluat pe Sectia Medicina Interna I.

Examen obiectiv Stare generala usor influentata; Pacient constient, OTS, cooperant; Supraponderal (IMC=29,4 kg/cm2), curba ponderala in scadere; Tegumente normal colorate, deshidratate, dermatita de staza la nivelul membrului inferior drept, varice membre inferioare bilateral; Mucoase normal colorate; Testut conjunctivo-adipos normal reprezentat, lipom torace dorsal (aprox. 13 cm CC), lipom brat stang (aporx. 2 cm); Sistem ganglionar superficial nepalpabil; Sistem muscular normoton normokinetic; Sistem osteo-articular integru, cifoza dorsala;

Examen obiectiv cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, fara sufluri decelabile stetascutic; puls palpabil pana in distalitate; TA=160/78 mmHG, AV=60 b/min; Examen obiectiv respirator: murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri supraadaugate; SpO2=98%; Examen obiectiv abdominal: diastaza muschi drepti abdominali; durere epigastrica la palparea superficiala si profunda; zgomote hidroaerice prezente; Ficat palpabil la rebord; Splina nepalpabila; Examen obiectiv renal: Manevra Giordano negativa bilateral;

Diagnostic de etapa Sindrom dispeptic ulceros Sindrom de impregmare maligna Sindrom de deshidratare HTAE gr III risc aditional cardiovascular foarte inalt Insuficienta venoasa cronica CEAP 5 Diabet zaharat tip II controlat prin dieta Suprapondere Cifoza dorsala Diastaza muschi drepti abdominali Lipom torace dorsal. Lipom brat stang. Insomnie de inductie si mentinere a somnului

Diagnostic diferential Gastrita acuta. Gatrita cronica Ulcer gastric. Ulcer duodenal Cancer gastric (adenocarcinom gastric, limfom gastric, GIST) Infarct miocardic acut inferior Tumori abdominale (ex. Cancer pancreatic) Boala de reflux gastroesofagian Hernie hiatala Trombembolism pulmonar acut

Biologic la internare Hemoleucograma - fara modificari Biochimie - sindrom de retentie azotata, minim sindrom inflamator, (PCR = 0,71 mg/dl, feritina = 314 ng/ml), hipeuricemie, hiperglicemie Coagulograma - INR = 0,9. EKG la internare: ritm sinusal, AV: 60 b/min, a QRS intermediar, fara modificari ST.

Endoscopie digestiva superioara (se realizeaza de prima intentie deoarece pacientul are mai mult de 45 de ani si prezinta semne de alarma) ➜ Esofag - inel Schatzki si hernie hiatala axiala mica ➜ Stomac – la nivelul antrului, prepiloric, semicircumferential, exista un ulcer de aproximativ 25 mm, cu crater acoperit cu fibrina si margini burjonate, cu aspect infiltrativ, dure la palparea cu pensa, ce determina o stenoza pasabila cu endoscopul. Biopsii multiple – Ulcer gastric antral malignizat ?

Ulcer gastric benign: leziune escavata, cu baza alba; margini netede şi regulate; pliuri ingrosate, simetrice, orientate centripet fata de ulcer (ajung pana la ulcer) Ulcerul gastric malign: margini neregulate; pliurile nodulare, asimetrice (nu ajung la baza ulcerului); masa tumorala poate fi observata in imediata vecinatate

TRATAMENT Regim alimentar ulcer (evitare cafea, bauturi carbogazoase, carne afumata/sarata/prajita, dulciuri concentrate, condimente iuti si iritante). Hidratare corespunzatoare. 2. Tratament medicamentos Controloc 40 mg i.v. 1-0-0 ➨ Tratamentul/remiterea simptomatologiei din cauza ulcerului Sucralfat 1g 1-1-1-1 Prestarium 5 mg 0-0-1 ➨ Controlul tensiunii arteriale Metoprolol 50 mg 1/2-0-1/2 Milurit 100 mg 0-0-1 ➨ Scaderea acidului uric

Contact cu pacient Covid-pozitiv ➜ Efectueaza test PCR Covid -19 – REZULTAT POZITIV ➜ Tranfer Sectia Boli Infectioase Covid-19 ➜ Administrerea perfuzie Anticorpi monoclonali (Casirivimab+Imdevimab)

Biologic in dinamica Anemie usoara normocroma normocitara Depistare hemoragie oculta scaun: rezultat negativ Biochimie Feritina usor reactionata Remitrea sindromului de retetie azotata Hemoglobina glicozilata = 5,55% PSA total = 4,38 ng/ml, PSA liber = 0,69, PSA liber% = 15,62%

Examinari imagistice Ecografie abdominala – ficat usor steatozic, fara dilatare CBP, CBIH, colectist cu continut transonic, nelocuit, VCI nedilatata, RD, RS, Splina – dimensiuni normale, pancreas fara modificari, aorta abdominala de calibru normal, prostata marita in volum, relativ omogena, fara modificari de contur (5,8/3,9/3,6 cm), ingrosare perete gastric la nivel antral cu grosime mai mare de 1 cm. Ecocord – fara valvulopatii; fara HTAP; FEVS mai mare 55%;

CT torace-abdomen-pelvis cu substanta de contrast – Ingrosare parietala la nivelul antrului, prepiloric, cu stratificatie aparent pastrata, de corelat cu datele endoscopiei si biopsiei. Nodul tiroidian. Lipom subcutanat dorsal. Modificari spondilartrozice vertebrale avansate.

REZULTAT HISTOPATOLOGIC – Proliferare de celule tumorale mari, cu nuclei hipercromi, atipici, pleomorfi, cu raportul nucleo-citoplasmatic marit, cu figuri mitotice atipice, ce formeaza plaje, cordoane si rare structuri glandulare alaturi de mici arii cu celule discoezive. Infiltrat neutrofilic in corion si adiacent celulelor tumorale. Concluzie – Adenocarcinom gatsric de tip intestinal, moderat/slab diferentiat, cu componenta discoeziva.

Consult oncologie: Interventie chirurgicala in prim timp

DIAGNOSTICE FINALE ADENOCARCINOM GASTRIC DE TIP INTESTINAL, MODERAT/SLAB DIFERENTIAT (G2/G3) INFECTIE COVID-19 FORMA USOARA HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRAD III RISC ADITIONAL FOARTE INALT CARDIOPATIE HIPERTENSIVA SI ISCHEMICA DIABET ZAHARAT TIP II ECHILIBRAT PRIN DIETA INSUFICIENTA VENOASA CRONICA CEAP V HERNIE HIATALA AXIALA MICA SUPRAPONDERE HIPERURICEMIE FARA SEMNE DE ARTRITA INFLAMATORIE SAU BOALA TOFACEE CIFOZA POSTURALA, REGIUNE TORACICA DIASTAZA MUSCHI DREPTI ABDOMINALI LIPOM TORACE DORSAL. LIPOM BRAT STANG INSOMNIE DE INDUCTIE SI DE MENTINERE A SOMNULUI

Recomandari la externare 1. Dieta echilibrata , hiposodata, hipglucidica, bogata in fructe, legume si fibre, cu evitarea bauturilor carbogazoase, dulciurilor concentrate. Se recomanda luarea de 3 mese principale si 2 gustari. Hidratare corespunzatoare. Efort fizic in limita tolerantei individuale. 2. Tratament medicamentos Controloc 40 mg 1-0-0 Sucralfat 1 g 1-1-1-1 Prestarium 5 mg 0-0-1 Metoprolol 25 mg 1-0-1 Crestor 10 mg 0-0-1 Melatonina 5 mg 0-0-1 la nevoie 3. Consult oncologic. 4. Consult endocrinologic. 5. Dispensarizare diabetologica.

Particularitatile cazului Varsta la diagnostic a pacientului. Diagnosticarea rapida care permite realizarea interventiei chirurgicale intr-un prim timp.

Cancerul gastric Global in 2020: incidenta - 1.089.103 cazuri, 678.793 decese, prevalenta la 5 ani 1.805.968; incidenta crescuta in Japonia. In Romania in 2020: incidenta - 3970 cazuri (4% din totalul cancerelor diagnosticate), a 5-a cea mai frecvanta localizare tumorala la barbati, s-au inregistrat 3246 decese, prevalenta la 5 ani - 5971 pacienti. Raportul barbati/femei: 3:2. Varsta medie a pacientilor: 50-59 ani. Adenocarcinomul gastric reprezinta 95% din tumorile gastrice maligne, cu o tendinta de declin atat a incidentei cat si a mortalitatii.

Clasificarea Borrmann - Japoneza a cancerului gastric tipul 0 – superficial; • polipoid • plan supraelevat plat subdenivelat • escavat tipul 1 – protruziv, vegetant; tipul 2 – ulcerat; tipul 3 – infiltrativ ulcerat; tipul 4 – infiltrativ difuz, nonulcerativ; tipul 5 – cancer avansat neclasificabil, care nu poate fi incadrat in niciunul din tipurile anterioare;

Sistemul de clasificare Paris a tumorilor „superficiale” tipul polipoid (0-I) subtipurile polipoid pediculat şi polipoid sesil (0-Ip şi 0-Is) tipul nonpolipoid : subtipurile supraelevat (0-IIa), plat (0-IIb) subdenivelat eroziv (0- IIc) şi escavat (ulcer franc) (III).

Clasificarea Luaren a cancerului gastric

Complicatii Prognostic Prin extinderea locoregionala a tumorii hemoragie digestiva superioara insuficienta evacuatorie gastrica (in localizarea antrala) sau disfagie completă (in localizarea proximala) perforatie penetratie în pancreas invazia organelor de vecinatate (ex. hilul hepatic) Metastaze la distanta (hepatice, peritoneale, ovariene, cerebrale etc). Prognostic Cancer gastric incipient - supravietuirea la 5 ani 75% Cancer gastric avansat - supravietuirea la 5 ani - 9% Cancer gastric metastazat – 4/6 luni.

TRATAMENT Tratament chirurgical Se realizeaza in prim timp in cazul tumorilor care nu invadeaza lamina propria si nu prezinta imagistic ganglioni infiltrati. → Gastrectomie subtotala radicala (85% stoman si marele epiplon): leziuni distale → Gastrectomie totala: leziuni distale extinse/ tumori proximale +/- Splenectomie/Pancreatectomie/Colectomie partiala Restabilirea continuitatii prin gastrojejunoanastomoza Roux-en-Y sau Billroth II Limfadenectomie controversata: in Japonia se recomanda limfadenectomie radicala, care include ganglionii limfatici dincolo de ganglionii perigastrici.

Tratamentul endoscopic Chimioterapia Tratament neoadjuvand pentru pacientii ai caror tumori sunt extinse loco-regional. Tratament adjuvand +/- radioterapie (cu exceptia cazurilor in care este invadata doar mucoasa). Tratament sistemic in cazul pacientilor metastatici. Compus pe baza de platina (ex. Cisplatina, Oxaliplatina) + Fluoropirimidia; Cisplatina + Fluorouracil + Epirubicina (ECF); ECX (X- Capecitabina), EOX (O - Oxaliplatina) Tratamentul endoscopic Mucosectomie endoscopica sau rezectie endoscopica submucosala. Riscul pentru o rezecţie endoscopica este o stadializare greşita a tumorii, adica o extensie a tumorii dincolo de submucoasa.

Bibliografie https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/7-Stomach-fact-sheet.pdf https://www.esmo.org/guidelines Lawrence P.F., Chirurgie generala si specialitati chirurgicale. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3418539/

Va multumesc!