Hauteur utérine ?

Comment mesure-t-on la hauteur utérine ?    On utilise un mètre de couturière pour mesurer la distance entre la symphyse pubienne (os du pubis) et le fond utérin, évalués par palpation manuelle. Le mètre est tendu verticalement et la femme enceinte, dont la vessie doit être vidée, est allongée afin que la position de l’utérus soit toujours la même.

Valeurs normales : 4 cm par mois jusqu'à 32 SA : 4 mois = 16 cm, 5 mois = 20 cm, 6 mois = 24 cm = 28 SA, 7 mois = 28 cm = 32 SA, puis, 2 cm par mois : 8 mois = 30 cm = 36,5 SA, 9 mois = 32 cm = 41 SA.

Quand mesure-t-on la hauteur utérine ?   Cet examen se pratique à partir du 4e mois de grossesse et jusqu’au terme. La mesure est effectuée une fois par mois, voire plus en cas d’anomalie.

Diminution de la hauteur utérine Retard de croissance intra-utérin Une erreur du terme Oligoamnios Mort fœtale in utéro Retard de croissance intra-utérin

I - L’erreur du terme : On vérifie le terme exact de la grossesse par l’échographie,

1 – entre 4,5 et 7 semaines d’aménorrhée on mesure la longueur maximale du sac gestationnel

2 – entre 7 et 12 SA on mesure la longueur cranio-caudale ,Le degré de précision avec cette mesure est de l’ordre de +/- 3 jours

3 – entre 12 et 20 SA on utilise les mesures biométriques suivantes: BIP : diamètre bipariétal DAT : diamètre abdominal transverse LF : longueur du fémur Ces mesures donnent le terme avec une précision de +/- une semaine

4 – entre 20 et 24 SA on utilise en particulier la LF qui donne ( après corrélation avec les autres mesures ) le terme avec une précision de +/- une semaine

5 – après 24 SA l’échographie n’est pas capable de déterminer le terme avec une bonne précision ( précision de l’ordre de +/- 2 semaines )

II - Retard de croissance intra utérin :

A- Définition : Le RCIU est une anomalie dynamique de la croissance du fœtus. Il se traduit in utero par un fœtus de taille insuffisante pour l’âge gestationnel.

On distingue 2 types de RCIU : • Les RCIU harmonieux, qui sont précoces, rapidement sévères et qui touchent tous les paramètres (tête, abdomen, membres). Ils font craindre une anomalie génétique. • Les RCIU dysharmonieux ou segmentaires, qui surviennent plus tardivement, touchent au début les paramètres abdominaux et sont souvent d’origine vasculaire.

B - Étiologies

C– Diagnostic Interrogatoire Antécédents : •Age maternel • Antécédents familiaux (HTA gravidique, maladies héréditaires, diabète) • Antécédents personnels (HTA, diabète, néphropathies , prise médicamenteuse) • Antécédents gynécologiques (fibrome ,hypoplasie utérine, malformations)

• Antécédents personnels obstétricaux (avortements spontanés à répétition, HTA Gravidique, Mort in utero, Hématome rétro-placentaire, Hypotrophie, malformations fœtales, anomalies chromosomiques) • Déroulement de la grossesse actuelle : HTA, anémie, infections, grossesse multiple, sous-nutrition , toxicomanie…

• Examen (TA, poids, œdème) • HU, BDC 2) Données de l’examen • S. fonctionnels HTA, • Examen (TA, poids, œdème) • HU, BDC

3) L’échographie La méthode la plus recommandée pour dépister et diagnostiquer l’hypotrophie est l’estimation de poids fœtal (EPF), qui fait appel à plusieurs paramètres biométriques.

BIP : diamètre bipariétal DAT : diamètre abdominal transverse LF : longueur du fémur

Chaque paramètre biométrique est reporté sur une courbe de croissance d'une population de référence établie en fonction de l'âge gestationnel, exprimé en semaine d'aménorrhée à partir du premier jour des dernières règles.

4 - L'estimation du poids fœtal La définition communément admise du RCIU est un poids de naissance < 10è percentile. La meilleure prédiction intègre les mensurations de la tête (BIP , PC), du tronc (PA) et de la longueur fémorale (LF) : c'est la formule de Hadlock

5) Examens à discuter en fonction du contexte • Protéinurie, ECBU, • Sérologie : CMV, Rubéole, Toxoplasmose, Herpès,… • NFS, • Bilan hépatique • Bilan immunologique • Etude du caryotype fœtal si RCIU précoce, global • PCR au niveau du liquide amniotique :

D- Prise en charge Après 34 semaines : déclenchement de l’accouchement ou césarienne Avant 34 semaines. Attitude expectative avec surveillance intensive + corticothérapie

Âge gestationnel. 2. Appréciation de la sévérité de l’hypotrophie. On évalue le risque de mortalité et morbidité fœtale sur plusieurs paramètres : Âge gestationnel. La datation précise de la grossesse, établie habituellement par la date des dernières règles, sera confirmée par l’échographie du 1e trimestre. 2. Appréciation de la sévérité de l’hypotrophie. • Caractère symétrique ou asymétrique • Terme de survenue (plus sévère sui précoce) • La biométrie. • La vitalité fœtale • L’existence de malformations associées

3. L’immaturité pulmonaire. Les examens doppler - Le rythme cardiaque fœtal (RCF) 3. L’immaturité pulmonaire. Elle doit être prévenue avant 34 semaines par l’administration de corticoïdes. Le plus utilisé est la bétaméthasone, qui diminue pendant la variabilité du RCF.

VII – Prévention En cas de toxicomanie => sevrage En cas d’hypotrophie d’origine vasculaire, un traitement par aspirine (100 mg/j) de 12 SA à 35 SA est recommandé.

III - OLIGOAMNIOS

1 - INTRODUCTION Liquide amniotique < 250 à 300cc au T2 et T3 Membranes amniotiques intactes Eliminer une RPM

Conséquences fœtales: Hypoplasie pulmonaire Déformation des membres

2 - DIAGNOSTIC - Signes cliniques Diminution des mouvements actifs fœtaux HU < à la valeur retenue pour le terme Fœtus moulé sur la paroi

Diagnostic échographique Index amniotique (IA): < 5 Mesure du diamètre vertical de la plus grande citerne: < 1cm, 2cm, 3cm Peu de MAF Citernes de LA insuffisantes

3 -ETIOLOGIES Causes fœtales Causes maternelles Causes placentaires Causes idiopathiques

A/ Causes fœtales Les uropathies et néphropathies Les uropathies obstructives Les dysplasies rénales Les agénésies rénales bilatérales Les polykystoses rénales

Anomalies chromosomiques: Les malformations cardio-vasculaires T13, T18 Les malformations cardio-vasculaires du SNC , du squelette…

B/ Causes maternelles L’insuffisance utéro-placentaire La pré éclampsie Les vasculopathies diabétiques

C/ Causes placentaires L’HRP Le syndrome transfuseur transfusé Le terme dépassé

4 - CONDUITE A TENIR

Echographie et doppler fœtal Etude biométrique Etude morphologique Doppler fœtal et utérin

L'amnio-infusion est une technique qui consiste à instiller dans la cavité amniotique du sérum physiologique ou une solution de Ringer lactate, On l'effectue dans le but d'augmenter la quantité de liquide existant.

Buts : Elimine une RPM précoce passée inaperçue Facilite l’échographie morphologique Parfois constitue une thérapeutique

Caryotype fœtal Systématique au T2 en l’absence de contexte maternel

Autres prélèvements Bilan de toxémie Sérologies virales maternelles +- fœtales Prélèvement d’urine fœtale en cas d’uropathie

5 - TRAITEMENT Traitement étiologique Amnio-infusions itératives Uropathie obstructive à fonction rénale conservée: dérivation vésico-amniotique Amnio-infusions itératives Indication: malformation de bon pronostic

L’IMG reste la seule solution En l’absence de parenchyme rénal fonctionnel En cas de syndrome poly malformatif En cas d’aberration chromosomique

IV - Mort fœtale in utéro :

Par définition, il s'agit de la mort du fœtus survenant entre 28 semaines et le début du travail. DEUX DANGERS : l’infection ovulaire l’hémorragie de la délivrance par défibrination.

CLINIQUE • Deux circonstances : Deux signes inquiètent la femme : - elle est redoutée car il existe une souffrance fœtale chronique dont la cause est ou non connue ; elle est brutale et totalement inattendue. Deux signes inquiètent la femme : - la disparition des mouvements actifs du fœtus ; - l'apparition d'une montée laiteuse.

L'examen clinique doit être attentif : - La mesure de la hauteur utérine permet de constater une discordance entre le volume utérin et le terme. - La palpation révèle que l'utérus est mou et étalé. - L'auscultation avec l'appareil Doppler ne trouve plus de bruits du cœur.

l’échographie montre : • la disparition des mouvements actifs ; • la disparition des battements cardiaques ;

Etiologies :

Attitude thérapeutique En pratique , le contexte psychologique impose souvent de prendre une décision de déclenchement,