Les tumeurs du testicule Xavier Gamé Service d’Urologie - Pr Rischmann CHU Rangueil

Epidémiologie 3 cas pour 100000 hommes Cancer le plus fréquent entre 25 et 30 ans 2 pics de fréquence selon le type de tumeur: TGNS : médiane: 29 ans Séminomes: médiane: 39 ans Facteurs favorisants: Cryptorchidie Atrophie testiculaire

Histoire naturelle Envahissement locorégional: Métastases Albuginé Épididyme Cordon Scrotum Métastases par voie lymphatique et hématogène Métastases ganglionnaires Iliaque homolatérale Lombo-aortiques +++ Médiastinales Sus-claviculaires gauches (troisier) Métastases viscérales (hématogènes): Pulmonaires +++ Foie Cerveau Os

Types histologiques Tumeurs non germinales : 5 % Lymphomes malins Sarcome Métastases Tumeurs à cellules de Leydig (Gynécomastie, puberté précoce) Tumeurs à cellules de Sertoli Tumeurs germinales: 95 % Séminomes (40 %) Pur Impur Non séminomateuses (60 %) Choriocarcinome Carcinome embryonnaire Tumeurs vitellines Tératome Grande fréquence de formes mixtes

Marqueurs tumoraux βHCG (choriocarcinome, tumeurs mixtes, séminome parfois) Demi-vie : 30 heures αFP (carcinome embryonnaire) Demi-vie : 5 à 7 jours aussi au cours des hépatites, des cirrhoses, et de l’hépatocarcinome LDH (volume tumoral, séminome)

Clinique Augmentation isolée et indolore du testicule Plus rarement: Pesanteur scrotale Douleur hypogastrique Douleurs lombaires Testicule douloureux aigu (hémorragie ou infarcissement tumoral) Tumeur infectée (5 %) Signes généraux: Gynécomastie Altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement) Masse abdominale ou sus-claviculaire

Examen physique Examen du testicule tumoral et du testicule controlatéral Nodule tumoral ou augmentation globale Caractère dur ou pierreux Persistance du sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu) Scrotum non transilluminable Hydrocèle associée ? Recherche d’une masse abdominale palpable Palpation des aires ganglionnaires Auscultation pulmonaire Palpation des seins

Examens complémentaires Marqueurs tumoraux (βHCG, αFP, LDH) Échographie scrotale Testicule tumoral Testicule controlatéral TDM thoraco-abdomino-pelvienne Adénopathies Métastases viscérales Échographie hépatique ± TDM cérébrale, scinti osseuse

Prise en charge initiale Conservation du sperme au moins 2 prélèvements dont 1 avant orchidectomie Orchidectomie par voie inguinale avec ligature première du cordon +/- mise en place d’une prothèse testiculaire

Stratégies thérapeutiques après orchidectomie Selon le type de tumeur Selon le stade TNMS Selon le cas : Surveillance Radiothérapie Chimiothérapie

Classification TNMS 2002 T. que la classification pathologique, aprèsorchidectomie pTx: tumeur non évaluable (absence de castration) pT0: pas de tumeur (par exemple: cicatrice fibreuse) pTis: carcinome in situ (ou néoplasie intra-tubulaire:NIT) pT1: tumeur limitée au testicule et/ou épididyme, sans invasion vasculaire ou lymphatique. La lésion peut infiltrer l’albuginée, mais pas la vaginale pT2: tumeur limitée au testicule et/ou épididyme, avec invasion vasculaire ou lymphatique, ou lésion franchissant l’albuginée et envahissant la vaginale pT3: la lésion infiltre le cordon pT4: la lésion infiltre la paroi scrotale - N: Ne concerne que les ganglions régionaux (inter-aortico-caves, para-aortiques, para-caves, pré-aortiques, précaves, rétro-aortiques, rétro-caves). Les autres aires ganglionnaires sont considérées comme des zones métastatiques. (N = pN) Nx: ganglions non évaluables N0: pas de métastase ganglionnaire N1: 1 ou plusieurs ganglions, de moins de 2 cm N2: 1 ou plusieurs ganglions compris entre 2 et 5 cm N3: ganglions de plus de 5 cm - M: métastases à distance Mx: métastases non évaluables M0: pas de métastase M1: métastases à distance M1a: ganglions non régionaux ou métastases pulmonaires M1b: autres sites métastatiques - Marqueurs sériques (S) SX: marqueurs non évaluables S0 : marqueurs normaux S1: LDH < 1,5 N° ET hCG < 5000 ET AFP < 1000 S2: LDH: 1,5 – 10 N°, OU hCG 5000 – 50 000 OU AFP 1000 – 10 000 S3: LDH > 10 N° OU hCG > 50 000 OU AFP > 10 000.

Le séminome pur Dans l’ensemble, tumeur relativement peu agressive et très radiosensible. Au stade tous T, N0, M0 : 70 % des cas orchidectomie radicale + radiothérapie prophylactique de 25 Grays sur les chaînes lombo-abdominales et inguinales. Taux de guérison : 97 % Récidives : 3 % (en général en dehors du champ d’irradiation) => chimiothérapie Au stade tous T, N1M0 et N2M0: 23 % des cas. Orchidectomie puis radiothérapie abdominale à la dose de 30 ou 35 Grays Rechutes : 5 à 30 %, le plus souvent en dehors du champ d’irradiation => chimiothérapie Survie : 82 % à 3 ans Au stade tous T, N3M1: 8 % des cas. Orchidectomie puis protocole de chimiothérapie (BEP) Exérèse des masses résiduelles post-chimiothérapie Probabilité de voir apparaître une tumeur sur le testicule controlatéral : 2,5 % => surveillance du testicule restant

Les tumeurs non-séminomateuses Au stade tous T, N0, M0, S0: 60 % des cas. Trois attitudes thérapeutiques sont possibles: Surveillance rapprochée Visite médicale tous les mois avec dosage des marqueurs et radiographie pulmonaire, scanner abdominal tous les 3 mois 30 % des patients devront subir une chimiothérapie et une chirurgie de rattrapage Chimiothérapie préventive Systématique : 2 cures de BEP (Bléomycine, Étoposide, Cisplatine) Élective: carcinome embryonnaire > 70 %, envahissement vasculaire (lymphatique ou veineux) tumoral ou du cordon Curage ganglionnaire rétro-péritonéal systématique troubles de l’éjaculation : 25 % des cas De moins en moins réalisé Ces trois attitudes permettent une guérison dans 97 % des cas Au stade tous T, N0, M0, S1-S3: Décroissance anormale des marqueurs Autres stades, N1 à N3, M+: 40 % des cas. Chimiothérapie (BEP, 3 ou 4 cures) Puis, selon les résultats : exérèse des masses résiduelles, chimiothérapie de rattrapage : 4 cures de VeIP (Vinblastine, Ifosfamide, Cisplatine). surveillance

Surveillance Nécessité d’une application stricte du protocole de surveillance pendant 5 ans Dosage des marqueurs tumoraux tous les mois la première année, puis tous les deux mois la deuxième année, les trois mois la troisième année, puis deux fois par an les deux années suivantes Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne tous les trois mois la première année, tous les quatre mois la deuxième année, tous les six mois les trois années suivantes Echographie scrotale

Résultats à 5 ans TGNS Séminome Tous T, Nx, M0 ou M1a, S1: > 90 % Tous T, Nx, M1b ou S3: 50 % Séminome Tous T, Nx, M0: > 90 % Tous T, Nx, M1: > 70 %