Maladie de Kaposi, lymphomes, cancers et VIH DIU Bujumbura – Juin 2011 – Paramédicaux DIU de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH/Sida au Burundi et dans la région des grands lacs

introduction Tumeurs liées au déficit immunitaire « classantes » sida (stade IV) tumeurs plus fréquentes car facteurs de risque « associés » au VIH (moins vrai en Afrique) tabac, alcool virus « IST » : HPV, HHV8, EBV place des cancers non classant sida mais plus fréquent chez les VIH+ : poumon, foie …

Le risque de cancer à l’époque des traitements antirétroviraux hautement actifs (ARV) Risque relatif de cancers chez les patients VIH / population générale sans et avec ARV Type de cancer Risque relatif sans ARV Risque relatif avec ARV Maladie de Kaposi X 239 X 25,3 Lymphome non hodgkinien X 99,3 X 24,2 Rôle des ARVs  Kaposi et lymphomes  Autres cancers Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : 425-32.

La maladie de Kaposi

Maladie de Kaposi Sex-ratio (h/f): 3 en Afrique; 14 Europe et US Infection latente lymphocytes B par HHV8 réactivation et propagation aux cellules endothéliales vasculaires Survenue (en général) à un stade évolué (OMS stade IV) Incidence  avec les traitements ARV

Localisations cutanées - Fréquence +++ - Unique ou multiple - Généralisée ou localisée - Macule => papule=> nodule=> plaque=> tumeur ulcérovégétante pédiculée ou non - Bien délimitée, angiomateuse, érythémateuse puis violine - ± œdème lymphatique - INFILTREE - Dtic différentiel : prurigo - Évolution lente (plusieurs années) ou très rapide (qq semaines)

Maladie de Kaposi cutanée

Localisations muqueuses - fréquence atteinte muqueuse < atteinte cutanée - Muqueuses oculaire, buccales et génitales

Localisations viscérales Digestive asymptomatiques +++ : pas de bilan « d’extension » rarement hémorragies, perforation, occlusion Pleuropulmonaire 95% cas + atteinte cutanée symptomatologie non spécifique (toux, dyspnée, fièvre) atteintes des bronches moins grave que parenchyme (SDRA possible) signes radiologiques tardifs

Forme cutanée disséminée/peau blanche 31

Le cancer affectant le plus fréquemment les personnes séropositives est le sarcome de Kaposi. Il est considéré comme une tumeur d’origine endothéliale d’origine capillaire ou lymphatique. Histologiquement cette tumeur est caractérisée par une prolifération de structures vasculaires accompagnées de cellules endothéliales grossièrement déformées. Une origine infectieuse est supposée (Human Herpesvirus-8). La tumeur est typiquement de forme nodulaire et a un aspect violacé, la taille est extrêmement variable. Le sarcome de Kaposi est une tumeur multicentrique qui touche la peau et les viscères. Le traitement est soit systémique ( chimiothérapie, vinblastine, vincristine, doxorubicine) , soit local ( radiothérapie, azote liquide, excision ou chimiothérapie intralésionnelle).

Forme pseudo-tumorale bourgeonnante

Forme inguinale infiltrée avec lymphœdeme

Le cancer affectant le plus fréquemment les personnes séropositives est le sarcome de Kaposi. Il est considéré comme une tumeur d’origine endothéliale d’origine capillaire ou lymphatique. Histologiquement cette tumeur est caractérisée par une prolifération de structures vasculaires accompagnées de cellules endothéliales grossièrement déformées. Une origine infectieuse est supposée (Human Herpesvirus-8). La tumeur est typiquement de forme nodulaire et a un aspect violacé, la taille est extrêmement variable. Le sarcome de Kaposi est une tumeur multicentrique qui touche la peau et les viscères. Le traitement est soit systémique ( chimiothérapie, vinblastine, voncrtistine, doxorubicine) , soit local ( radiothérapie, azote liquide, excision ou chimiothérapie intralésionnelle).

Indications de traitement Le traitement repose avant tout sur la mise en route du traitement antirétroviral La chimiothérapie de la maladie de Kaposi doit faire l’objet d’une évaluation de ses risques et bénéfices en raison des effets secondaires sur un système immunitaire déjà altéré. En dehors des cas très sévères d’emblée, on ne doit pas envisager de chimiothérapie avant trois mois de traitement ARV

Lésions cutanéo-muqueuses Indications et modalités de chimiothérapie dans la région des grands lacs en fonction des produits disponibles Lésions cutanéo-muqueuses < 1O lésions : pas de chimiothérapie À discuter si visage Multiples (> 10), ulcérées, entraînant une gêne fonctionnelle ou inesthétiques à discuter selon bénéfice/risque après 3 mois d’ARV +/- d’emblée si très inesthétique Monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, adriamycine

Lésions à risque de complication vitale à type d’atteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée Polychimiothérapie Taxoter + corticoïdes si dyspnée + ARV évidemment

Maladie de Kaposi sévère avant & après traitement

En pratique dans la région des grands lacs Tout sarcome de Kaposi DOIT être mis sous traitement antirétroviral syndrome de restauration immune possible (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARV Parfois pendant plusieurs mois Insister +++ Chimiothérapie : mesurer bénéfice /risque

Les lymphomes

Définition Prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire. Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome

Présentation habituellement de type tumeur solide Lymphomes Présentation habituellement de type tumeur solide Le diagnostic est histologique Le type histologique du lymphome conditionne: La présentation clinique Le pronostic Le traitement

Lymphomes 3% des patients VIH+, à un stade avancé 50-80% sont EBV+ Habituellement tumeurs de haut grade Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs nocturnes Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, localisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire pays du Sud : diagnostic et TTT difficile d’accès

Traitement Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs: (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et Prednisone) sur plusieurs mois Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et de l’état général du patient 84% survie à 1 an si associé à des ARV si Dtic fait et chimio accessible vaut le coup !!

Lymphome haut grade, uniloculaire, EBV+

Lymphome hodgkinien du palais Maladie de Hodgkin du palais

Lymphome cérébral primitif Rare dans la population générale 2% des patients VIH+ mais rare depuis ARV Rôle EBV 100% Complication classique d’une maladie VIH avancée, survenant habituellement lorsque CD4 < 100 Mauvais pronostic

Taux d’incidence des lymphomes cérébraux primaires, des lymphomes non-hodgkiniens et des maladies de Hodgkin 86 100 90 80 70 43 60 Incidence pour 10 000 patient-années 50 40 30 20 28 10 10 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001-s1 2001-s2 2002-s1 2002-s2 2003-s1 2003-s2* 2004-s1* 2004-s2* 2005-s1* Période Cérébral Autres lymphomes ANRS CO 4, FHDH

Mode de présentation clinique et symptômes Progression lente sur plusieurs semaines Absence de fièvre Céphalées Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportement Crises convulsives (15%)  Pas de différences avec toxoplasmose (qui reste le dtic « utile »

Diagnostic Les patients en échec d’un traitement anti-toxoplasmique d’épreuve sont considérés comme ayant un lymphome en raison de la difficulté d’obtenir un diagnostic de certitude.

Lymphome cérébral primitif

Pronostic Chimiothérapies inefficaces Radiothérapie ou corticothérapie palliatives Survie quelques mois après le diagnostic Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++

Incidence des lymphomes à l’époque des traitements antiréroviraux hautement actifs (HAART) Cohorte EuroSIDA : Évolution de l’incidence annuelle des LMNH Incidence (nb d’événements/ 100 patients-années) diminution significative de l’incidence annuelle des LMNH depuis 1996, date d’introduction des HAART, particulièrement marquée pour les lymphomes cérébraux primitifs. Les patients avec réponse immuno-virologique insuffisante sous HAART restent à haut risque de LMNH Cohorte européenne multicentrique prospective de 8 500 patients VIH suivis entre 1994 et 2000 Kirk O et al. Blood 2001; 98: 3406-12.

Les cancers

Incidence et taux de mortalité par cancer par âge et par sexe 4 000 Incidence homme Incidence femme Mortalité homme Mortalité femme 3 000 Taux pour 100 000 personnes-années 2 000 1 000 20 30 40 50 60 70 80 90 Age 40-44 ans : 186,3 H et 267,3 F (/100.000PA) France, 2000, Francim

Étude des cancers chez les patients VIH+ en France 120 100 80 60 40 20 Hommes Femmes LNH Kaposi Poumon Anus Cutané NM Hodgkin Foie ORL Sein Col 691 signalements, 670 avec documentation, 674 tumeurs et 183 décès 538 chez 534 hommes et 136 chez 136 femmes (attendus environ H 246 et F 76)

Au Total… L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale ! Anal (x 40 à 100) HPV Hodgkin (x 10 à 30) EBV Vulve et vagin HPV (x 20) HPV Foie (x 7) HCV, HBV Poumon et ORL (x 2 à 3) Tabac, HPV? Mélanome (x 2) soleil Etc…. (x 2) Sans oublier LMNH EBV Kaposi HHV8 Col HPV

Ce qui est important quand les moyens de prise en charge sont limités ! Beaucoup de cancers peuvent être prévenus Arrêt du tabac Arrêt de l’alcool Vaccin contre l’hépatite B  8 doses : 2 doses M0 M1 M2 M6 Surveillance gynécologique/an et traitement précoce des dysplasies Rôle Du déficit immunitaire De l’âge Importance DU TRAITEMENT ANTIVIRAL

conclusion Maladie de Kaposi diagnostic facile Stade IV OMS ARV impératif : peut être le seul TTT lymphome : diagnostic difficile ; +/- pas de TTT

conclusion cancers plus fréquents même si pas que lié au déficit immunitaire prévention à développer dépistage dysplasie du col tous les ans  créer « filière » gynéco pas de tabac arrêt alcool si hépatite active vaccination hépatite B et TTT combiné VIH/VHB