CONVULSIONS FEBRILES : QUOI DE NEUF ? S. GEORGES Septembre 2004

Plan Rappel de définitions Épidémiologie et génétique Intérêt des examens complémentaires Risque de récidive et d’épilepsie secondaire Thérapeutique Gestion des parents Conclusion

Définitions : Selon le National Institute of Health en 1980:  « une convulsion fébrile est un évènement survenant chez un nourrisson ou enfant entre 3 mois et 5 ans associé à une fièvre sans signe d’infection intracrânienne ou d’autre cause définie. ». Les crises convulsives avec fièvre survenant chez des enfants qui ont présenté dans leurs antécédents une crise épileptique non fébrile sont exclues de cette définition.

Deux types de convulsions fébriles (CF) (1/2) CF bénigne ou simple : (80 à 90 %)  convulsion brève(<15 min), tonicoclonique généralisée, sans déficit post critique survenant une seule fois durant l’épisode fébrile sans rapport avec une infection intracrânienne ni un trouble métabolique chez un enfant âgé entre 9 mois et 5 ans, dont la température est supérieure à 38°C. En fonction des auteurs et des pays : le début de la CF simple se situe à 3 mois, à 6 mois ou à 9 mois mais la date de 5 ans est fixe.

Deux types de convulsions fébriles (CF) (2/2) CF grave ou complexe ou compliquée (10 à 20 %) Présente au moins un des critères suivants : *survenue avant 9 mois ou après 5 ans *durée >15 min *crise hémicorporelle *crises répétées durant le même épisode fébrile *signes neurologiques de focalisation en post-critique

Épidémiologie de la CF simple 2 à 7 % des enfants entre 5 mois et 5 ans, Période d’âge à risque élevé : 18 à 24 mois, Plus les garçons que les filles ( ratio : 1.4/1), Survenue de la CF lors de l’ascension de la fièvre ou de sa défervescence le plus souvent, et non à son acmé, Caractère familial dans 30 % des cas.

Facteur génétique (1/2) Mutation du gène du canal sodique Transmission mendélienne autosomique dominante, avec pénétrance variable Différents loci identifiés : FEB 1 sur le chromosome 8q13-21 FEB 2 sur le chromosome 19p13-35 FEB 3 sur le chromosome 2q23-24 FEB 4 sur le chromosome 5q14-15

Facteur génétique (2/2) Mise en évidence d’épilepsie ayant une mutation du gène du canal sodique : GEFS (épilepsie généralisée avec convulsions fébriles) correspondant à la persistance de convulsions fébriles chez l’enfant de > 6 ans et/ou associées à des crises d’épilepsie. GEFS+ type 1 : mutation du gène codant pour la sous-unité B1 du canal Na avec 2 loci (chromosomes 19q et 2q21). GEFS+ type 2 : mutation du gène codant pour la sous-unité a du canal Na et mutation du gène codant pour le récepteur GABA. Crises d’épilepsie signifient crises convulsives sans fièvre pouvant entrer dans le cadre d’une maladie épileptique.

Intérêt des examens complémentaires Recherche de la cause de la fièvre : NFS, CRP, fibrinogène, RP, ECBU, ORL Indication de la PL : systématique avant 18 mois EEG et scanner/IRM cérébraux dans les formes complexes Radio du crâne : aucun intérêt

Risque de récidive (1/3) La CF simple se voit dans 5.6 à 11.1% des épisodes fébriles. La récidive d’une CF simple est fréquente : 30 à 50% lors des 6 mois suivants 90% dans les 2 ans 9% des enfants ont au moins 3 CF.

Risque de récidive (2/3) Facteurs de risque : Survenue d’une CF avant l’âge d’1 an : 50% de risque de récidive si 1ère CF simple survenue avant 1 an contre 30% après 1 an. Antécédents dans la famille au premier degré : En cas de CF simple : 10% de risque de récidive En cas d’épilepsie : 20 %. Durée de la crise (au-delà de 15 min : CF complexe) Faible intensité de la fièvre (<38.5°C)

Risque de récidive (3/3) Relation risque/facteur de risque: Taux de récidive à 15% sans facteur Taux de récidive à 75-80% avec 3 facteurs présents. Facteur aggravant : antécédents pré ou périnataux

Risque d’épilepsie secondaire (1/4) Pour une ou plusieurs CF simples ou une CF grave (caractérisée par la durée de la crise >15 min), le risque de survenue d’une épilepsie est celui de la population générale soit 2%. En cas de CF complexe (définie par durée>15min) *associée à un autre critère de CF complexe, le risque est de 7%, *associée à 3 critères de CF complexe, le risque est de 50%. A noter que le risque de séquelles cognitives lors d’une CF simple équivaut à celui de la population générale.

Risque d’épilepsie secondaire (2/4) Le risque de voir se développer une épilepsie sévère ne concerne que les CF compliquées en particulier avant 1 an. Le risque d’EDMC lors d’une récidive diminue après l’âge de 1 an et devient très faible après 2 ans. Les CF généralisées de >30 min survenant chez le nourrisson de <1 an peuvent ne laisser aucune séquelle dans la 2ème année. Les CF qui réalisent avant l’âge d’1 an un syndrome d’hémiconvulsion-hémiparésie sont celles qui comportent le risque le plus élevé de séquelles psychomotrices et d’épilepsie sévère ultérieure. Faire remarquer l’ambiguïté entre la définition de CF simple (3, 6 ou 9 mois) versus CF complexe et le risque avant 1 an de maladie épileptique.

Risque d’épilepsie secondaire (3/4) Types d’épilepsie pouvant succéder aux CF : *Épilepsie myoclonique sévère du nourrisson : 1ère CF survenant toujours avant 1 an, répétitions des crises, durée>15 min, unilatérale alternée, myoclonies avec ou sans fièvre, *Épilepsie partielle temporale : 1ère CF survenant souvent avant 1 an, s’observe après un intervalle libre de plusieurs années, IRM montrant une sclérose mésiale de l’hippocampe (SMT), physiopathologie non claire. Intérêt d’instaurer un traitement antiépileptique continu. *Épilepsie généralisée ou partielle idiopathique après une CF simple: béninPas d’intérêt du traitement préventif. Physiopathologie épilepsie-SMT : trouble de la migration des grains de l’hippocampe ou facteur génétique favorisant à la fois le survenue de CF compliquée et de SMT avec par la suite une épilepsie temporale ???

Risque d’épilepsie secondaire (4/4) Rôle trompeur de l’EEG intercritique : CF avant 1 an : le plus souvent pas de signes alors que le risque d’épilepsie grave est maximale, CF après 1 an : foyer de pointes ou pointes ondes alors que le seul risque est une épilepsie « bénigne ». Au total facteur de risque d’épilepsie secondaire : *Âge de moins 1 an, *convulsion focale, *convulsion longue (risque de SMT), *lésions cérébrales pré existantes.

Thérapeutique (1/4) Stratégies possibles : * Antiépileptique continu PO (pendant 2 ans) : Phénobarbital-GARDENAL* 5mg/kg/j Phénobarbital +caféïne –ALEPSAL* (AMM) Ac Valproïque-DEPAKINE* 20 à 30 mg/kg/j (AMM) Carbamazépine Phénytoïne * Médicaments PO ponctuels couvrant la période fébrile: Diazépam-VALIUM* 0.3mg/kg/8h Antipyrétiques : paracétamol, AINS dose kg/4 à 6h

Thérapeutique (2/4) Plusieurs essais controversés depuis les années 1980 : *Phénobarbital/placebo : réduction des récidives 25%/an à 5%/an si bonne observance pendant 1 an mais beaucoup d’effets secondaires : troubles du sommeil, hyperactivité,difficultés de compréhension, mauvais développement cognitif. *Ac. Valproïque/placebo : réduction risque de récidive de 35% à 4% mais hépatotoxicité surtout chez enfant de <3 ans. *Ac valproïque /Phénobarbital : pas de différence significative sur l’efficacité mais meilleure tolérance du 1er. *Autres antiépileptiques/Placebo : pas d’intérêt.

Thérapeutique (3/4) *Diazepam PO à 0.3mg/kg/8h /Placebo: le risque de récidive passe de 31 à 23% mais effets secondaires : léthargie, irritabilité, troubles du langage, de l’activité et du sommeil, ataxie. Diminution de ces effets avec la dose de 0.2mg/kg/8h mais aucune efficacité prouvée. *Ibuprofène ou paracétamol/Placebo : aucune différence significative. *Association Diazepam et Ibuprofène en intermittence/ Placébo : pas de différence. *Antiépileptique continu/Antiépileptique intermittent : pas de différence mais meilleure acceptabilité de la forme intermittente.

Thérapeutique (4/4) Implications sur la CAT : *CF simple chez enfant de >1 an avec <30% de taux de récidive estimé : pas de traitement préventif uniquement traitement de la crise par VALIUM*IR. *CF simple avec taux de récidive > 30% ou CF compliquée chez enfant de >1an : traitement préventif systématique avec DEPAKINE* ou GARDENAL*. *CF simple ou compliquée dans la 1ère année de vie (risque d’épilepsie myoclonique sévère du nourrisson) : traitement continu par DEPAKINE* et ajouter du Clobazam-URBANYL* si le nourisson a fait >3 crises ou si crise longue pour une fièvre de <38.5°C. *Les antipyrétiques : uniquement confort pour l’enfant. Recommandations Pr O. DULAC

Gestion de l’angoisse parentale devant une CF simple L’angoisse parentale est conditionnée par : le vécu de la crise :  « impression de voir mourir son enfant », Le risque de récidive et l’attitude à avoir vis-à-vis d’elle, Les risques de séquelles psychomotrices et d’épilepsie . Étude canadienne (Novembre 2001) : confirme que les parents ont eu peur de voir leur enfant mourir. Révèle que les parents sont prêts à payer très cher un traitement mensuel prophylactique au mépris des effets secondaires. Conclut au fait qu’il faudrait adapter l’introduction d’une prévention médicamenteuse à la capacité de chaque famille de gérer les CF simples.

Conclusion (1/3) 30% de forme familiale dans les CF simples mise en évidence de mutations génétiques. Faire très attention au nourrisson de <12 mois : le plus à risque de récidive, de troubles du développement psychomoteur et d’épilepsie grave. Aucune valeur de l’EEG normal sur l’évolution vers l’épilepsie. Traitement curatif de référence : Valium*IR (en 1ère intention).

Conclusion (2/3) Le traitement préventif : CF compliquée ou CF simple du nourrisson de <12 mois : traitement continu d’emblée. CF simple : aucun rôle des antipyrétiques sur les récidives, contre indication d’un traitement continu (Dépakine*, Gardénal* ou Valium*PO) ou occasionnel (Valium*PO) du fait du rapport bénéfice/risque bas.

Conclusion (3/3) Le seul traitement préventif des CF simples est la réassurance des parents. Profiter de l’hospitalisation pour 1ère CF simple pour dédramatiser et expliquer l’utilisation du VALIUM* IR.

Bibliographie (1/3) Fever, Gene and Epilepsy – Baulac S., Gowfinkel, Nabbout, Huberfeld, Serratosa, Baulac M. – Lancet Jt 2004; 3(7) : 421-30. Intermittent oral diazepam prophylaxis in febrile convulsions : effectiveness for febrile seizure recurrence ? – Verrotti, Latini, Di Corcia, Giannuzzi, Salladini, Trotta, Chiarelli – Eur J Pediatr Neurologie 2004 ; 8(3) : 131-4. Risk factors for febrile convulsions-Vestergaard, Basso, Henriksen, Ostergaard, Olsen – Epidemiology 2002 vol. 13 n°3 p. 282-287. Childhood febrile convulsions : which factors determine the subsequent epilepsy syndrome ? A retrospectiv study – Trinka, Unterrainer, Haberlandt, Luef, Unterberger, Niedermüller, Haffner, Bauer – Epilepsy resarch 2002 vol.50 n°3 p.283-292.

Bibliographie (2/3) Diagnostic et traitement des convulsions fébriles -Epilepsies Juin 2002 vol 14 n°2 89-94. Convulsions chez le nourrisson et l’enfant – Richelme, Mazzuca – Revue du praticien 2002, 52 Pédiatrie Q190. Traitement des convulsions fébriles- Autret-Leca, Ployet, Jonville Bera- Archives de Pédiatrie 2002; 9 : 91-5. Treatment of febrile seizures : the influence of treatment efficacy and side effect profile on value to parents- Gordon, Dooley, P.R.Campfield, C.S. Campfield, Mac Sween –Pediatrics Novembre 2001 vol 108 n°5. Convulsions de l’enfant-O. Dulac- Encyclopédie médicochirurgicale 2000 24-310-A-10. Technical Report : Treatment of the child with simple febrile seizures- Robert J. Baumann- Pédiatrics juin 1999 vol 103 n°6.

Bibliographie (3/3) Practice Parameter : Long term treatment of the child with simple febrile seizures- Pediatrics juin 1999 vol 103 n°6. Prevention of recurrent febrile seizures – The journal of pediatrics juin 1995 partie 1 vol 126 n°6. Effect of acetaminophen and low intermittent doses of diazepam on prevention of recurrences of febrile seizures- Uhari, Mantala, Vainionpaa, Kurtilla-The journal of pediatrics juin 1995 partie1 vol 126 n°6. Convulsions hyperthermiques –S. Peudenier (Institut Mère Enfants Rennes) mise à jour février 1999.