La dialyse péritonéale

Rôle des reins Contribuent à l’élaboration de l’urine Régularisent la quantité d’eau dans le corps (équilibre hydro électrolytique) Retirent les déchets dans le sang Produisent des hormones importantes (EPO, vit D et rénine)

Qu’est-ce que l’insuffisance rénale chronique terminale ? On peut parler d’insuffisance rénale chronique terminale lorsque les reins ne fonctionnent plus qu’à 10 ou 15 % de leur capacité.

Les différents mode de traitement de substitution de l’IRCT L’hémodialyse membrane artificielle semi-perméable appelée dialyseur La dialyse péritonéale membrane naturelle du péritoine La transplantation

Anatomie du péritoine = membrane semi-perméable tapissant les parois de la cavité abdominale et les viscères

Le cathéter péritonéale Permet l’accès au péritoine

Les principes de la dialyse péritonéale 1/ La diffusion : phénomène passif : transfert des solutés de la solution la plus concentrée vers la moins concentrée Vaisseau sanguin Dialysat Péritoine Toxines urémique (urée, créatinine…)

2/ L’osmose - Le dialysat contient du glucose à forte concentration - Le glucose attire l’eau contenue dans le sang vers le dialysat Vaisseau sanguin Péritoine Dialysat et agent osmotique eau

Les différentes techniques de DP 1/ DPCA ( Continue Ambulatoire) Méthode manuelle 3 à 4 échanges dans la journée (8h-12h-16h-20h) Les stases sont plus longues a) La double poche infusion Pour les personnes autonomes ou assistées d’une IDE libérale drainage

b) UV Flash Pour les patients assistés par une infirmière libérale Le patient porte sur lui en permanence l’ensemble de système: le cathéter, le prolongateur et la poche de dialyse La poche vide est laissée en place jusqu’à l’échange suivant

Les différentes phases du traitement 1.Connexion et drainage 2. Injection 3. Déconnexion 4. Stase Le drainage - dure 10 à 15 minutes L’injection - dure 5 à 10 minutes - de 1000 à 2000ml La stase - dure 3h à 5h - temps pendant lequel les échanges se font

2/ DPA (Automatisée) Avec un cycleur Branchement le soir (durée 15 minutes) 4 à 5 cycles de 1h30 Moins de manipulations Durée dialyse 8 à 12h Quantités de dialysat plus importantes ( environ 10l) Cycle de jour (Stase longue)

Indications Choix du patient (info pré dialyse) Insuffisance cardiaque Pas d’abord vasculaire Personne âgée vivant loin d’un centre de dialyse. Enfant en scolarité Jeune en attente de transplantation

Contre indications Obésité Malnutrition sévère Insuffisance respiratoire Pathologie digestive Infections péritonéales à répétition Patient ayant une hygiène limite Patient présentant une mauvaise observance au traitement Patient anurique à péritoine hypo perméable Patient présentant des troubles majeurs du métabolisme glucido-lipidique

Les solutés de dialyse 1/ composition standard Eau stérile Sodium et agent osmotique Substances normalement présentes dans le sang Tampon : lactate

2/ Les agents osmotiques a) Le glucose 1,36% poche isotonique ( jaune) 2,27 % poche intermédiaire (vert) 3,36 % poche hypertonique (rouge) b) L’icodextrine L’Extranéal ( violet) c) Les acides aminés Nutrinéal (bleu)

Evaluation de l’efficacité du traitement 1/ L’examen clinique POIDS SIGNES CONDUITE A TENIR STABLE TA stable Pas essoufflé Pas d’OMI AUGMENTE - TA augmenté Essoufflement OMI Diminuer boissons Pas de sel Appeler le médecin DIMINUE TA abaissée Fatigue Crampes - Augmenter les boissons - Appeler le médecin

Le poids sec

2/ Autres examens Pet test ( voir la perméabilité du péritoine) une fois par an Les prises de sang : NFS, iono sanguin, PTH…. Examens radiologiques (poumons, ASP)

RISQUES ET COMPLICATIONS

1/Infection de l’émergence a) la prévention * recherche de portage nasal avant la pose du kt (si staph : pommade antibiotique) * réfection du pansement 48 h après la pose du kt * immobilisation parfaite du kt (cravate) * kt dans l’axe de sortie du kt * pas de douche pdt 6 semaines après la pose du kt

Traitement * prélèvement cutané à la recherche du germe * antisepsie du site : protocole bétadine * antibiothérapie : - rifadine/protamine - bactroban RISQUE ACCRU DE TUNNELITE ET/OU DE PERITONITE

2/ Péritonite a) symptômes Combur positif Liquide trouble Signes cliniques : température et douleurs abdominales Biologie : plus de 50 % de leucocytes polynucléaires b) causes Erreur de manipulation Infection de l’émergence Mauvaise hygiène Origine digestive (plus rare)

c) Traitement d) Conséquences Antibiothérapie en fonction de l’antibiogramme Durée 15 jours Voie intra péritonéale Rechercher la cause Visite à domicile d) Conséquences Fatigue Découragement du patient Altération de la membrane du péritoine Passage en DPCA (double poche) pour les patients dialysés sur cycleur e) Prévention Port du masque systématique pour le patient, l’infirmier et pour toute personne présente durant le soin. Lavage simple des mains et SHA (connexion et déconnexion) Soins dans un endroit propre, portes et fenêtres fermées. Hygiène corporelle du patient

3/ Complications mécaniques a) fuite du dialysat Causes : Signe d’infection péritonéale, démarrage dialyse trop tôt, tractions violentes sur KT Traitement : arrêt temporaire de la méthode b) Déplacement du KT Symptômes : douleurs abdominales, mauvais drainage Traitement : repositionner KT sous coelio ou accélération du transit intestinal (après ASP pr ctrl) c) Obstruction du KT Causes : bouchons de fibrine Traitement : injection d’urokinase dans le KT, laisser agir 1h

4/ Complications métaboliques a) Dénutrition Augmenter apport protides Alimentaire ou poche nutrinéal b) Anémie Mieux contrôlée en dialyse péritonéale Injection EPO en SC c) Intolérance glucose Symptômes: hypertriglycéridémie, obésité, diabète Traitement : diminuer poches hyper ou arrêter dialyse péritonéale d) Hypotension artérielle Cause : ultrafiltration trop importante

Rôle infirmier 1/ Information pré dialyse Présenter les 2 méthodes (HD et DP) Instaurer un climat de confiance Anamnèse ( patient, vie sociale, vie familiale, logement) 2/ Formation des patients ou soignants Principes de base de la dialyse péritonéale Notions d’hygiène (corporelle, des locaux, du matériel) et d’asepsie (lavage des mains et SHA) Manipulations pratiques (changement de poches, apprentissage sur cycleur, soins d’ émergence de KT) Eléments de surveillance quotidienne et conduite à tenir en cas de pb La gestion des stocks La formation est modulée en fonction de chaque patient, de ses capacités et de son rythme. Il s’agit pour le patient de devenir totalement autonome face à son traitement.

Rôle infirmier 3/ L’installation à domicile : Visite préalable : hygiène et taille du logement, existence d’un point d’eau accessible, installation électrique Présence ide pr la première : conseil de rangement, ctrl du matériel, diminuer son angoisse et celle de l’entourage. 4/ Suivi des patients Visite tous les mois : bilan sanguin, surveillance de l’émergence du kt, changement du prolongateur, contrôler le bon déroulement des dialyses, de l’efficacité du traitement, prise des rendez-vous…visite au domicile tous les ans.

La diététique Suivi par une diététicienne 1/ Apport protéique Souvent hypo protéinémie Dose recommandée 1,2g/kg/jour 2/ Apport énergétique Plus important chez le dialysé 500 à 700 kcal/jour l’apport calorique apporté par le glucose

3/ Apport sodé Réduit chez le dialysé Trop sel sensation de soif augmentation consommation d’eau prise de poids (oedèmes) 4/ Apport potassique Réduit Aliments : chocolat, banane, noix, cassis, fruits secs…. 5/ Apport calcique Les reins transforment vit D pour la rendre active déficit chez les dialysés Apport plus important

6/ Apport en phosphore 7/ Apport en vitamines Phosphore mal éliminé Ce qui provoque : - calcifications des vaisseaux - stimule la sécrétion de l’hormone parathyroïdienne fragilise l’os 7/ Apport en vitamines Parfois des carences en acide folique, vit B, vit C Compensé par des médicaments

Conclusion 1/ Avantages 2/ Inconvénients Méthode plus douce que l’hémodialyse Altère moins la fonction urinaire Autonomie plus importante Une consultation par mois Garde une vie sociale (réinsertion) Coût moins important (dialyse et transport) 2/ Inconvénients Dialyse tous les jours Indépendant (seul face à la machine) Cathéter inesthétique et gênant Stockage du matériel Dialysat très sucré