CHU Robert Debré, Paris Accompagnement à l’accréditation Dr Béatrice SAPOSNIK RAQ Adjoint du Pôle de Biologie Praticien Hospitalier Service d’Hématologie Biologique

CHU Robert Debré Hôpital Pédiatrique avec Maternité Constitue à lui seul un des 12 groupes hospitaliers de l’APHP Les activités médicales sont regroupées en pôles 3 pôles cliniques : Chirurgie / Gynécologie et Périnatalité / Pédiatrie Médicale 2 pôles d’investigation : Physiologie imagerie pédiatrique et information médicale/ Pôle de Biologie Recherche Produit de Santé Qu’est ce que la qualité ?

Biologie, Recherche, produits de santé Pôle (administratif) Biologie, Recherche, produits de santé Pharmacie Service d’Anatomie et de Cytologie pathologiques Service de Fœtopathologie Clinique : CIC , UEC, département de génétique (génétique clinique) Services de Biologie : Biochimie-Hormonologie Microbiologie Hématologie biologique Immunologie biologique Pharmacologie Département de génétique (génétique moléculaire, cytogénétique) Structures communes : Unité de réception et de gestion des échantillons biologiques (URGEB) (Réceptionne, enregistre, assure le traitement pré-analytique) Laboratoire de garde Centre de prélèvement ECEL Qu’est ce que la qualité ? 3

LBM : Pôle de Biologie  Accréditation Services de Biologie : Biochimie-Hormonologie Microbiologie Hématologie biologique Immunologie biologique Pharmacologie Département de génétique (génétique moléculaire, cytogénétique) Structures communes : Unité de réception et de gestion des échantillons biologiques (URGEB) (Réceptionne, enregistre, assure le traitement pré-analytique) Laboratoire de garde ECEL Service de Fœtopathologie Service d’Anatomie et de Cytologie pathologiques Qu’est ce que la qualité ? 4

Organisation de la Qualité Historique Organisation de la Qualité 2007 : Création d’un Comité qualité Démarche reposait sur le responsable qualité de l’hôpital et le directeur des travaux délégué au pôle Départ du responsable et du directeur en sept 2008 => Ralentissement de la démarche qualité Juin 2009 : Réactivation du comité qualité du pôle Mise en place des cellules qualités /services Arrivée d’une nouvelle RAQ de l’hôpital Arrivée d’un cadre de laboratoire à mi temps sur la qualité 2010 : Nomination d’un RAQ du pôle de biologie (Pr Dominique PORQUET) Mise en place de groupes de travail Qu’est ce que la qualité ? Rédaction PRO transversales au pôle  Uniformisation des pratiques 2011 : Création d’un bureau qualité Pilotage centralisé du projet d’accréditation Rédaction des Procédures de Management de la qualité 5

ReQ (service ou par secteur) Organigramme MANAGEMENT de la QUALITE Porquet D. RAQ Pôle Bernardie S. Coordinatrice Q Carol A. Adjt RAQ Hédin C. Adjt Coord Q Saposnik B. Adjt RAQ Silvera B. RAQ Hôpital B U R E A 41 MEMBRES (Pluri-catégoriels, représentants les différents services + Directions des soins+Direction qualité) C O M I T Q L CELLULES QUALITES 1 par service Pluri-catégorielle ReQ (service ou par secteur) 7 GROUPES TRANSVERSAUX Ressources Humaines Matériel Pré-analytique URGEB Post-analytique Informatique Locaux

Problématiques (1) 2011 : Etat d’avancement des groupes transversaux ? et des cellules qualités ?  Etat des lieux / Bureau qualité et Comité qualité Aucune Procédure transversale rédigée Manque de directive de travail pour les groupes Absence de méthodes de travail Missions des groupes méritaient d’être redéfinies Qu’est ce que la qualité ? Qualité chronophage  Absence de personnel dédié ENTIEREMENT à la qualité 7

Problématiques (2) CHU Pédiatrique Soins : Diversité de spécialités Enseignements / Formations Question sur l’habilitation du personnel en formation Recherches cliniques et fondamentales Transfert de méthodes (ex: biologie fœtale, biochimie métabolique) Méthode Home Made  problème de validation de méthodes de l’absence des CQs Spécificités Pédiatriques : Des activités très spécialisées dédiées à la périnatalogie et à la pédiatrie Diversité des examens Nécessité de compétences spécifiques : Connaissance de la physiologie spécifique du nouveau-né, du nourrisson et de l’enfant ( hémostase) Réflexions et interprétations des résultats des examens biologiques spécifiques à la pédiatrie Nécessité de méthodes spécifiques : Adaptation de méthodologie CE Manque de sensibilité des méthodes par rapport aux valeurs recherchées Prélèvements de petits volumes des échantillons sanguins Nécessité de valeurs usuelles spécifiques en pédiatrie : Difficulté d’établir les valeurs usuelles Qu’est ce que la qualité ? 8

STRATEGIE Accompagnement / Consultants Mars 2011 : Bureau  MAPA Définir des plans d’actions Proposer des méthodes de travail Apport de savoir faire et d’expérience Accompagnement / Consultants Compétence en management qualité Conduite en démarche d’accréditation ISO 15189 mono ou multi sites Expérience confirmée dans les spécialités de la biologie médicale Connaissance du fonctionnement des hôpitaux Mars 2011 : Bureau  MAPA Mission d’accompagnement du LBM à l’accréditation Qu’est ce que la qualité ? Accord de la direction de l’hôpital Présentation du projet en CEL Accompagnement / Société Alain Cœur Conseil-SPH Conseil-CNEH 9

DEFINITION de la QUALITE DEROULEMENT DE LA MISSION d’ACCOMPAGENEMENT Phase 1 Diagnostic de tous les points des chapitres 4 et 5 de la norme au niveau des services et groupes de travail Sensibilisation du personnel à la démarche Formation des référents Phase 2 : Accompagnement à l’accréditation partielle Accompagnement des secteurs Audit à blanc avant la demande d’accréditation partielle Elaboration du dossier de demande Qu’est ce que la qualité ? Phase 3 : Accompagnement à l’accréditation totale Accompagnement des familles Audit à blanc avant la demande d’accréditation totale Elaboration du dossier de demande 10

Phase 1 : Diagnostic qualité du pôle de biologie de Robert Debré Recensement des points forts Evaluation des écarts par rapport à un référentiel Restitution à chaud dans les différents services Restitution du diagnostic qualité global au comité qualité et à la direction de l’hôpital Détermination d’un plan d’amélioration de la démarche de la qualité Planification des actions Détermination des examens biologiques à accréditer pour oct 2012 Qu’est ce que la qualité ? Choix motivé par l’état d’avancement, la motivation et l’implication du personnel et la possibilité de réalisation pour octobre 2012 Nombre d’examens : 6 Familles : 4 11

Phase 2 : Accompagnement pour l’accréditation partielle Planification de l’accompagnement 1 fois / mois pour les secteurs accréditation partielle 1 fois / mois pour les groupes de travail demandeurs 1 fois / trimestre pour les familles qui se feront accréditées en 2016 Bilan à 4 mois de la phase 2 Planification des actions Qu’est ce que la qualité ? Avancée dans la mise en place du management qualité dans les services Avancée dans la rédaction des PRO transversales / les groupes de travail Nombre en application : 19 / En relecture : 25 / A faire: 8 Mobilisation du personnel : bureau, comité qualité, groupes de travail, cellules qualités 12

Points forts de l’accompagnement Apports d’expérience et de savoir faire Accompagnateurs : personnes de terrain Aide à la gestion du temps qualité Objectifs chronologiques planifiés Points de rendez-vous Mobilisation et motivation du personnel Co animation de la démarche qualité : Personnel du bureau, du comité qualité, des groupes de travail, des cellules qualités Partie prenante dans la rédaction des PRO Management de la qualité Qu’est ce que la qualité ? 13

MERCI DE VOTRE ATTENTION