Etats de choc Dr Olivier BALDESI Service de réanimation Centre Hospitalier du Pays d’Aix

Définition Défaillance cardio-circulatoire aigue: Non spontanément réversible TA systolique < 90 mmHg Souffrance tissulaire Augmentation des lactates (anaérobiose) Le débit cardiaque n’est pas en mesure de pourvoir au transport et à l’apport des substrats nécessaires au maintien des fonctions essentielles des différentes circulations locales.

définition Donc… État de choc = carence tissulaire aigue prolongée en O2 Collapsus: chute de la pression artérielle syncope

Pronostic Dépend: de l’étiologie de la rapidité de traitement C’est une URGENCE VITALE défaillance multiviscérale

Répartition des débits régionaux au cours de l’état de choc quantitatif. En % du débit cardiaque

But = oxygénation

Physiopathologie Oxygénation tissulaire: Concentration en O2 Transport de l’ O2 Consommation d’ O2 Extraction de l’ O2 (Hb - SaO2) 15 à 20 ml/100 ml (débit cardiaque) 660 ml/min/m2 (Sv02) 135 ml/min/m2 < 25%

Physiopathologie La caractéristique commune à tous les états de choc: HYPOXIE TISSULAIRE Soit anomalie du transport de l’oxygène Soit trouble de l’extraction de l’oxygène Soit les deux mécanismes à la fois Choc quantitatif Choc distributif

But = oxygénation Pompe cardiaque Contenu total des vaisseaux (Volume et hémoglobine)

Classification fonctionnelle des états de choc Chocs quantitatifs DC RVS Chocs distributifs RVS DC ou « Nl » Choc hypovolémique Choc Cardiogénique Obstructif (EP, Tamp.) Choc septique Choc anaphylactique Chocs « froids » Chocs « chauds »

Diminution du débit cardiaque Choc quantitatif Diminution du débit cardiaque

Inadéquation contenu-contenant Choc quantitatif Diminution du débit: Hypovolémie: Absolue: défaut d’hydratation, pertes plasmatiques, pertes sanguines. Relative: anaphylaxie, remplissage insuffisant Atteinte de la fonction cardiaque: Atteinte musculaire: cardiopathie ischémique ou infectieuse. Obstacle à l’éjection: VD ou VG. Défaut de remplissage: précharge insuffisante, épanchement péricardique, valvulopathie, tachycardie. Inadéquation contenu-contenant

Choc hypovolémique Diminution du volume sanguin circulant Diminution du retour veineux Diminution du débit cardiaque Vasoconstriction veineuse Vasoconstriction artériolaire sélective Maintien initial de la pression artérielle Redistribution du débit cardiaque Ischémie

Inadéquation contenu-contenant Choc quantitatif Diminution du débit: Hypovolémie: Absolue: défaut d’hydratation, pertes plasmatiques, pertes sanguines. Relative: anaphylaxie, remplissage insuffisant Atteinte de la fonction cardiaque: Atteinte musculaire: cardiopathie ischémique ou infectieuse. Obstacle à l’éjection: VD ou VG. Défaut de remplissage: précharge insuffisante, épanchement péricardique, valvulopathie, tachycardie. Inadéquation contenu-contenant

Diminution du contenu artériel en oxygène Choc quantitatif Diminution du contenu artériel en oxygène

Choc quantitatif Diminution de concentration en O2: Diminution de l’hémoglobine: hémorragie, hémodilution Baisse de la SaO2: insuffisance respiratoire aigue Diminution du pouvoir oxyphorique de l’hémoglobine: intoxication au CO

Choc distributif Diminution de l’extraction: Atteinte de la redistribution des débits régionaux par altération du tonus neuroadrénergique Diminution du recrutement capillaire

Défault extraction de l'oxygène Choc distributif Défault extraction de l'oxygène

Choc distributif Choc septique: Choc anaphylactique: Hypovolémie relative et/ou absolue Vasodilatation Compétences myocardiques limitées Choc anaphylactique:

Tout état de choc prolongé devient un état de choc complexe Composante de défaillance myocardique Composante de défaillance vasculaire Composante hypovolémique

Séméiologie clinique Liée au défaut d’oxygénation: Altération de la conscience polypnée

Séméiologie clinique Choc quantitatif par diminution du débit: résulte de la mise en œuvre du système neuroadrénergique action inotrope, chronotrope et vasoconstrictrice tachycardie, des marbrures cutanées et de l'oligo-anurie, cyanose périphérique lit capillaire des ongles, peau pale, froide, moite Agitation, angoisse… Contexte +++

Séméiologie clinique Choc quantitatif par diminution du CaO2: Contexte : syndrome hémorragique ou hémolytique, des éléments cliniques en faveur d'une insuffisance respiratoire aiguë ou d'une intoxication par le monoxyde de carbone (teinte « cochenille » de la peau et des muqueuses). Polypnée (compensation respiratoire à la diminution de TO2 et de l'éventuelle acidose métabolique résultant de l'hypoxie tissulaire)

Séméiologie clinique Choc distributif: tonus vasculaire diminué est la baisse de la pression artérielle et le collapsus cardio-vasculaire  Contexte (fièvre, frissons, injections, erythème, prurit, œdème de Quincke, bronchospasme….)

Séméiologie paraclinique Hyperlactatémie (> 2 mmol/l) Altérations fonctionnelles des divers organes

Conséquences viscérales Syndrome de défaillance multiviscérale: Cœur/poumon Rein et surrénale Hépatobiliaire Tube digestif (estomac, pancréas, colon…)

Critères de classification des états de choc Appréciation de la volémie Evaluation du débit cardiaque Etude des résistances vasculaires

Critères de classification des états de choc Appréciation de la volémie: Étiologie PVC PAPO Variation respiratoire de la PA sanglante épreuve du lever de jambe échographie

Critères de classification des états de choc Evaluation du débit cardiaque: Étiologie Échographie Mesure invasive +/- (PiCCO – Swan Ganz)

Critères de classification des états de choc Etude des résistances vasculaires: Étiologie État cutané (marbrures, t°…) Diurèse TA différentielle

Conduite à tenir Diagnostic positif Diagnostic de gravité Diagnostic de variété Diagnostic étiologique Traitement: de la cause de l’état de choc

Traitement Assurer les fonctions vitales Traitement de la cause Ventilation mécanique Remplissage et/ou amines Traitement de la cause Antibiothérapie (choc septique). Arrêt médicament suspecté (choc anaphylactique). Bloc opératoire (choc hémorragique –choc septique). Arrêt hémorragie (compression, suture). Transfusion. Réhydratation massive Oxygénothérapie

ASSURER UN TRANSPORT EN O2 CORRECT traitement Corriger ou traiter l’acidose et la douleur ASSURER UN TRANSPORT EN O2 CORRECT