INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES Dr Etienne DEVIN Service de Pneumologie CHG - EVREUX

INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES Bronchites aiguës Pneumopathies infectieuses

BRONCHITES AIGUES GENERALITES Maladies fréquentes absentéisme prof et scolaire coût social +++ Maladies bénignes gravité liée au terrain Etiologie virale +++ bactérienne

BRONCHITES AIGUES DIAGNOSTIC Il est clinique petites épidémies ou cas isolés facteurs favorisants: tabagisme pollution facteurs socio-économiques

BRONCHITES AIGUES DIAGNOSTIC Evolution en trois phases Phase ORL (1-2 jours) Phase sèche (3-4 jours) Phase humide (4-5 jours) Plus schématiquement Toux, expectoration (claire, purulente, hémoptoïque), fébricule Etat général conservé Auscultation pulmonaire normale

BRONCHITES AIGUES DIAGNOSTIC Examens complémentaires inutiles radio de thorax normale NFS: hyperleucocytose ou leucopénie ECBC sans intérêt

BRONCHITES AIGUES EVOLUTION Spontanément favorable Parfois lente (toux persistante)

BRONCHITES AIGUES EVOLUTION ATYPIQUE Asthme ? Cancer bronchique ? Tuberculose ? DDB ? Autre. . .

BRONCHITES AIGUES EVOLUTION ATYPIQUE En cas de doute: radio de thorax fibroscopie scanner thoracique recherche de BAAR

FORMES CLINIQUES SELON LE TERRAIN Nourrisson: bronchiolite (VRS) Vieillard: décompensation cardiaque et/ou respiratoire Insuffisant respiratoire (BPCO): symptomatologie fruste principale cause de décompensation +++ Asthmatique: crises répétées, parfois graves Fumeur: évolution prolongée

BRONCHITES AIGUES TRAITEMENT Antibiotiques : inutiles en général Antipyrétiques : si fièvre élevée Antitussifs : si toux pénible Mucolytiques : pas d’action prouvée

BRONCHITES AIGUES TRAITEMENT En règle générale, le traitement est SYMPTOMATIQUE.

BRONCHITES AIGUES ROLE DE L’INFIRMIER(E) Surveillance hospitalière: signes d’IRA fréquence respiratoire pouls, tension artérielle conscience coloration cutanée sueurs encombrement bronchique

BRONCHITES AIGUES ROLE DE L’INFIRMIER(E) En cas  d’aggravation: appel médecin stimuler le malade perfusion gazométrie chariot d’urgence

BRONCHITES AIGUES ROLE DE L’INFIRMIER(E) En collectivité: prévention et éducation éviter la surmédicalisation connaître les sujets à risque d’aggravation dépister les évolutions atypiques éviction scolaire/professionnelle lutte anti-tabac

PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES

PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES Définition Infection des alvéoles des bronchioles terminales de l’interstitium En pratique: Syndrome infectieux Syndrome respiratoire Syndrome radiologique

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Généralités Incidence: 1 à 10 pour mille par an 1ère cause infectieuse de décès 6ème cause de décès toutes causes confondues Terrain fréquemment fragilisé Grand polymorphisme selon le germe et le terrain

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Microbiologie Tous les micro-organismes peuvent être impliqués variation selon écosystème local terrain âge maladies sous-jacentes immuno-dépression mode de vie (tabac, alcool, habitat…)

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Microbiologie Résultat des études épidémiologiques Streptococus pneumoniae Legionella pneumophila Germes intra-cellulaires Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Virus grippal 90 % des PC

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Microbiologie Autres germes Bactéries Anaérobies Staphylocoques Klebsiella pneumoniae Virus Hantavirus Parasites Pneumocystis carinii Champignons Aspergillus

FACTEURS FAVORISANTS SELON LE GERME Pneumocoque Alcool, tabac, asplénique, âge > 40ans Mycoplasme Sujet jeune (épidémies) Chlamydiae contact avec oiseaux Staphylocoque nourrissons, toxicomanes Légionelle sujet âgé, canalisations d’eau (épidémies) Anaérobies troubles de la déglutition Pneumocystis carinii SIDA Etc...

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Principales formes cliniques Pneumonie franche souvent pneumococcique début brutal grand syndrome septique toux, expectoration « rouillée » signes cliniques en foyer polynucléose neutrophile radio: foyer systématisé ttt: pénicilline Pneumonie atypique germes atypiques, virus début progressif syndrome grippal peu de signes respiratoires examen clinique peu contributif leucocytose variable opacités non systématisées ttt: macrolides, cyclines, quinolones

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Evolution spontanée Guérison sans séquelles (Mycoplasme, grippe...) avec séquelles: bronchectasies Complications infectieuses locales: abcédation, pleurésie (anaérobies) générales: septicémie, choc septique (pneumocoque, légionnelle,…) Complications respiratoires décompensation de BPCO SDRA (pneumocoque, légionnelle, grippe…) Décompensation d’une maladie sous-jacente diabète insuffisance surrénale...

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Aspects radiologiques Pneumonie franche du lobe supérieur droit (Klebsielle ?)

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Aspects radiologiques Foyer du segment ventral du lobe supérieur droit

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Aspects radiologiques Pneumonie franche du lobe supérieur droit

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Aspects radiologiques Pneumopathie atypique à Mycoplasme

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Aspects radiologiques Pneumonie bilatérale extensive à Légionelle

Abcès du poumon

Abcès du poumon

Deux infections médiatiques Légionellose Grippe

Légionellose mode « épidémique » pas de transmission interhumaine En collectivités (hôpital) pas de transmission interhumaine

Légionellose Legionella pneumophila Tableau clinique sévère Signes extra-respiratoires Digestifs Neurologiques Gravité +++ Résistance à la pénicilline Sensibilité aux macrolides, quinolones

Grippe saisonnière Virus : myxovirus influenzae épidémie, pandémies - changements antigéniques progressifs clinique : fièvre, courbatures, céphalées, catarrhe des voies aériennes supérieures (mais peu de signes respiratoires au début) Évolution favorable en quelques jours Gravité liée au terrain Pas de traitement efficace (Tamiflu® ?)

Grippe aviaire (virus H5N1) Réservoir: oiseaux sauvages Passage à l’homme rare +++, mais grave Pas de transmission interhumaine Risque : recombinaison virale ou mutation aboutissant à un virus nouveau virulent et adapté à l’homme Quelle activité des anti-viraux (Tamiflu®)? Plans de santé publique

Grippe porcine (H1N1) Epidémie en 2009-2010 Taux de moralité <1% Mais touche sujets jeunes (femmes enceintes)

Grippe du cochon d’inde ? (HxNy) Emballement médiatique disproportionné, mais: Risque réel de pandémie grippale grave Précédents Grippe espagnole 1918-1920 Grippe asiatique (années 50) … Intérêt de la vaccination +++

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Principes du traitement Trois aspects à considérer Bactériologie: antibiothérapie adaptée, très souvent probabiliste Respiratoire: détecter et traiter une insuffisance respiratoire aiguë Hémodynamique: détecter et traiter un état de choc

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Principes du traitement Une question: existe-t-il des critères de gravité ? Terrain Âge >60 ans Maladie chronique syndrome septique TA diastolique < 60 mm Hg leucopénie < 4000/mm3 Hyperleucocytose > 30000/mm3 Urée sanguine > 7mmol/l syndrome respiratoire PaO2 < 70 mm Hg confusion Cyanose opacités radiologiques multi-lobaires

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Sans signes de gravité: antibiothérapie à domicile Pneumonie franche Pneumonie atypique Macrolide, cycline, quinolone Amino-pénicilline Evaluation à J3 Succès Echec Aggravation Changement d ’antibiotique Evaluation à J5 GUERISON Echec HOSPITALISATION

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Avec signes de gravité Hémocultures, Ag urinaires Documentation bactériologique Prélèvement bronchique protégé Sérologies IRA FR, Cyanose, SaO2, GDS HOSPITALISATION Surveillance Choc septique Pouls, TA, diurèse ATB à large spectre Adaptée Traitement O2, ventilation Réanimation Symptomatique

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Conduite thérapeutique Dans tous les cas, évaluation à distance: Guérison ? Séquelles ? Pathologie favorisante ? Radio de thorax Fibroscopie si fumeur Sérologie VIH

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES Facteurs favorisants Antibiothérapie préalable Terrain débilité Méthodes diagnostiques ou thérapeutiques invasives Germes souvent multi-résistants: Staphylocoque doré Entérobactéries

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES Transmission manuportée Prévention +++