Le Paludisme (malaria)

Epidémiologie mondiale (1) 36 % de la population (2,3 milliards) court un risque de paludisme 300 millions de cas / an (10 cas / sec) 2,7 millions de morts / an 80 – 90 % d’enfants en majorité africains Séquelles neurologiques fréquentes (enfants):10-20 % accès graves Majorité des cas graves pas d’accès aux soins

Epidémiologie mondiale (2) Répartition mondiale = zone intertropicale Afrique sub-saharienne +++ Asie du sud-est Amérique du sud Variations locales importantes selon Humidité Altitude Végétation Saison

Epidémiologie mondiale (3)

Epidémiologie mondiale (4)

Epidémiologie mondiale (5) Extension du paludisme Extension des gîtes à anophèle Conditions socio-économiques Résistances aux insecticides Extension des résistances des parasites Liée à une mauvaise utilisation des anti-paludéens Années 50-60 : résistance à la chloroquine Actuellement 3 zones géographiques

Epidémiologie française France = pays d’Europe le + touché (cas d’importation) Tourisme Migrants : vacances dans les pays d’origine FDR : absence ou mauvaise prophylaxie +++ 5000-6000 cas / an Essentiellement liés à séjour en Afrique Majorité lié à Plasmodium falciparum 10-20 décès / an Dom-Tom : Guyane seulement

EPIDEMIOLOGIE DU PALUDISME EN FRANCE La France est la nation européenne qui recense le plus grand nombre de cas de paludisme d’importation estimés à environ 6000 cas par an La mortalité reste constante depuis plusieurs années: 8 à 20 par an 8 8

Epidémiologie Colmarienne HCC 62 cas sur 10 ans (1996 – 2006) 9 enfants, 2 femmes enceintes 58 cas au retour d’Afrique Majorité de P. falciparum 3 au retour de Guyane 1 au retour d’Asie 5 cas graves, 1 décès

Variations annuelles grande variation selon les années le nombre de cas moyen par an est de 6. 10 10

Variations saisonnières c’est en été que l’on dénombre le plus grand nombre de cas de paludisme avec 22 cas surtout le mois d’Août avec 12 cas. 11 11

Les parasites (1) Quatre grandes espèces pathogènes: Plasmodium P. falciparum Le plus fréquent, le plus résistant Le seul mortel +++ (fièvre tierce maligne) Accès palustre dans les 3 mois après infection cosmopolite P. vivax Fièvre tierce bénigne (48h) Bénin Récurrences possibles durant 3 à 5 ans Cosmopolite (Asie du sud est +++)

Les parasites (2) P. ovale P. malariae P . Knolesi Fièvre tierce bénigne (48h) Afrique +++, Asie Récurrences dans les 3 ans P. malariae Fièvre quarte bénigne (72h) Cosmopolite (Afrique) Longévité 21 à 53 ans P . Knolesi

Le vecteur Moustique=Anophèle ♀ Contamination lors d’un repas chez un sujet contaminé Nécessaire au cycle parasitaire Gîtes Eau calme, peu polluée Piqûre indolore Se nourrit le soir/nuit

Le vecteur (gites)

Le cycle parasitaire Chez l’homme : 2 étapes Etape hépatique Parasites inoculés par l’anophèlefoie Multiplication en 7-14 j incubationLibération GR Possibilité de persistance de formes latentes (hypnozoites) pour P non falciparum sur années avec passages sanguins répétés Etape sanguine Multiplication dans les globules rouges lyse (éclatement = signes cliniques) libération de parasites nouvelle colonisation de GR Cycle de 48-72 heures

Clinique (1) Incubation 7-20j après la piqûre FIEVRE +++ < 2 mois (95-98% des cas) pour P. falciparum Mois ou années pour les autres espèces de Plasmodium FIEVRE +++ Toute fièvre (sd grippal, gastroentérite…) au retour d’une zone d’endémie palustre=paludisme jusqu’à preuve du contraire

Clinique (2) La primo-invasion tableau initial Fièvre continue Syndrome algique (tableau grippal) céphalées, myalgies, arthralgies Signes digestifs possibles Diarrhée, vomissements Parfois sub ictère, SMG (accès) Possibilité de passage vers une forme grave

Clinique (3) Les accès palustres Après la 1ère phase apparaissent les accès 3 stades précédés ou non de prodromes (céphalées, anorexie, nausées..) Froid, frissons, malaise 1-2h Fièvre à 40°C rapide 1-4h Sueurs profuses, asthénie 1-2h Les accès se répètent par 2 j (fièvre tierce) ou 3j (fièvre quarte). Séquence inconstante Puis intervalle libre de quelques jours à plusieurs mois (P. vivax, ovale, malariae)

Clinique (4) Le paludisme grave L’apanage de P. falciparum Survient surtout chez des sujets non immuns Jeunes enfants Touristes Migrants après un éloignement de plusieurs années Femme enceinte, splénectomisés Formes traînantes non traitées

Clinique (5) Le paludisme grave Forme typique= neuro-paludisme Coma fébrile (40-41°C) Convulsions  décès Autres formes: confusions, choc Autres complications Insuffisance rénale aigue, hémorragies par CIVD, anémie aigue (lyse), OAP, hypoglycémie, collapsus, surinfection bactérienne, acidose métabolique

Le diagnostic biologique (1) Examens non spécifiques NFS:leuco-neutropénie, thrombopénie++, anémie Cytolyse hépatique Syndrome inflammatoire (CRP, VS) Diagnostics de certitude faits en urgence avant traitement =recherche du parasite Frottis sanguin +++ Goutte épaisse +++ Recherche d’antigènes de plasmodium, d’ADN QBC, Parasight…

Le diagnostic biologique (2) Frottis Permet un comptage Diagnostic d’espèce Goutte épaisse Plus sensible Résultats 1-3 heures Expérience ++ biologiste Un résultat négatif n’exclue pas le diagnostic

Le diagnostic biologique (3)

Diagnostic différentiel Autres causes de fièvres au retour des tropiques Pathologies virales Dengue, hépatites (A,B,E), VIH, fièvre jaune, encéphalites… Pathologies bactériennes Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes, rickettsioses, infections respiratoires, urinaires… Pathologies parasitaires Amibiase tissulaire, trypanosomiase, leishmaniose viscérale, anguillulose, filaires…. Paludisme = 1er diagnostic à évoquer

Le traitement curatif (1) Forme simple Traitement en ambulant possible (voie orale) Sous conditions Rarement fait (notamment si P falciparum) Pas de chloroquino-résistance (zone I) ou P non falciparum Nivaquine per os (5j) Chloroquino-résistance (zone II ou III): Dérivés d’artémisinine (Riamet) Malarone Quinine (Lariam)

Le traitement curatif (2) Formes graves ou vomissements Quinine IV (sur 4 heures) avec surveillance dextros/ ECG relais po Toxicité cardiaque Traitements associés Surveillance +++ Hydratation anti-pyrétiques

Le traitement curatif (3) Autres traitements Anciens Fansidar Halofantrine (Halfan) Nouveaux traitements formes non compliquée Dérivés de l’artémisinine action rapide et puissante Artémeter-luméfantrine (Riamet) Associations méfloquine atésunate (zones de résistance), choroquine artésunate… (association pour éviter les résistances) Recherche

La prévention (1) Protection contre les piqures Intérêt +++ Efficace en zone I,II,III Évite d’autres pathologies (dengue, chik…) Répulsif anti moustique cutané pas tous efficaces, CI pour certains femme enceinte à base de DEET, ou 5/5 Manches longues et pantalons (soir) Moustiquaires / vêtements imprégnés Insecticides diffuseurs

La prévention (2) Protection médicamenteuse Avis spécialisé: Zones I,II,III selon R terrain (femme enceinte, nourrisson…) Molécules Zone 1:chloroquine (Nivaquine®) Zone 2:association chloroquine-paludrine (Savarine®) A 1cp/j Zone 2-3: atovaquone-proguanil (Malarone®) Zone 3: mefloquine (Lariam®)1cp/sem Début la veille départ (sauf lariam 10j), poursuite durant le séjour et 4 semaines après le retour sauf malarone (7j)

La prévention (3) Protection médicamenteuse Possibilité d’utiliser les cyclines dans zones de résistance à la méfloquine. Pas de prophylaxie sous certaines conditions Séjour <7 j dans certaines zones peu infestées Séjours en ville, en altitude Traitement de réserve en cas de crise uniquement En cas d’échec de prophylaxie Cas particulier: long séjour (après plusieurs mois, personnel navigant..)

Prophylaxie HCC étude 1996-2006 Observation de la chimioprophylaxie et adaptation à la zone visitée Prophylaxie précisée chez 60 patients Présente dans 38 cas (63,3%) Adaptée à la zone visitée dans 24 cas (40%) Bonne observance dans 9 cas (15%) Mauvaise observance dans 15 cas (25%) Non adaptée à la zone visitée dans 14 cas (23,3%) Bonne observance dans 3 cas (5%) Mauvaise observance dans 11 cas (18,3%) Absente dans 22 cas (36,7%) Au total 85% des personnes avaient une prophylaxie inexistante, non adaptée à la zone visitée ou avaient une mauvaise observance Nécessité d’une plus grande sensibilisation 33 33

L’avenir Développement de vaccins