Fractures de la rotule

Traits de fractures

Les chutes sur le genou et les contusions directes lors des traumatismes de la route sont les causes les plus fréquentes

Fractures parcellaires externes

Arrachement de l’insertion de l’aileron interne lors d’une luxation

Elles sont souvent ouvertes Fracture comminutive Elles sont souvent ouvertes

Patella bipartita ou tripartita Diagnostic différentiel Patella bipartita ou tripartita Anomalies congénitales souvent bilatérales (pouvant devenir symptômatiques après un traumatisme)

Parfois douloureuses et conduisant à des opérations de régularisation Patella bipartita Parfois douloureuses et conduisant à des opérations de régularisation

Procédé du hauban Vis simple

Traitement des fractures de rotule Hauban correct Mauvais cerclage

Principe du hauban Mat sans hauban Mat avec ses haubans et barres de flèche Le mat est rigidifié par la tension du hauban transmise aux barres de flêche

Toute mise en tension des haubans se transforme en compression Principe du hauban Mat sans hauban Mat avec ses haubans Toute mise en tension des haubans se transforme en compression

Mise en place des broches et du cerclage puis serrage et section des broches

Hauban classique + montage transversal

Fracture par choc direct Ablation du petit fragment ou consolidation spontanée

Séquelles : cals vicieux après des mauvaises ostéosynthèses Mauvaise congruence articulaire

Séquelles des fractures de la rotule Pseudarthroses

Cerclage de mauvaise qualité

Repris par un haubannage de mauvaise qualité !

Débricolage aboutissant à une pseudarthrose

Traitement par avivement de la pseudarthrose et mise en compression par un nouveau hauban

Aspect 12 ans plus tard Bonne flexion, bonne fonction, remaniements de la rotule et de l’interligne

Même des fractures extrêmement comminutives peuvent être stabilisées par un haubannage

Patelloplastie pour les séquelles de fracture de la rotule

Exemple d’une fracture comminutive opérée avec un rapprochement des multiples fragments et un cerclage et broches

Exemple d’une fracture comminutive opérée avec un rapprochement des multiples fragments et un cerclage et broches

Le cartilage est correct, mais il y a une pointe hypertrophiée La consolidation a été obtenue. Etat de la rotule lors de l’ablation du matériel + arthrolyse pour raideur Le cartilage est correct, mais il y a une pointe hypertrophiée

Sous la synoviale on trouve l’ossification exubérante de la partie inférieure que l’on dégage du tendon avant de la réséquer

Le bon résultat obtenu est confirmé 10 ans après

Le bon résultat obtenu est confirmé 10 ans après

Autre exemple de simple patelloplastie de la pointe Diminution des contraintes et des douleurs et gain en flexion

Autre exemple de régularisation de la pointe

Séquelles de fracture de la rotule : la patella banana ou patella magna

Parfois l’élargissement prédomine dans le plan frontal

Patelloplastie modelante Parfois l’élargissement prédomine dans le plan frontal Patelloplastie modelante

Principes de la patelloplastie modelante avec réduction du volume dans le plan vertical et dans le plan frontal La résection de l’os excedentaire en haut, en bas, en dedans et en dehors, redonne de la longueur aux ailerons et au tendons et diminue les tensions douloureuses

Libération progressive du pôle supérieur, des ailerons et de la pointe

Résection de l’os avec une scie et remodelage des angles Remarquer la largeur des parties molles récupérées

Principes de la patelloplastie modelante La réduction du volume patellaire entraîne une détente des sangles qui la maintiennent avec diminution des contraintes et restitution de la mobilité

Habituellement il est possible de retourner la rotule et on n’a pas besoin de relever la tubérosité tibiale

Autre exemple d’une patelloplastie pour une hypertrophie globale Technique de réduction patellaire en libérant les ailerons et le tendon rotulien

23 patella Magna post-traumatiques 20 hommes Âge moyen : 23,5 ans (19 à 60) Traitement initial : 16 cerclages, 1 vissage Recul moyen : 8 ans (4 à 18)

Complications 1 rupture per opératoire (renforcement avec une bandelette de tendon quadricipital) 1 patella alta progressive 2 ossifications dans le tendon rotulien

La cicatrice est parfois tellement mauvaise que l’on risque de provoquer une nécrose cutanée

Nécrose de la rotule survenue après patelloplastie Le risque principal est de créer une dévascularisation et une nécrose rotulienne Nécrose de la rotule survenue après patelloplastie

Hypertrophie de la pointe : 7 Hypertrophie interne : 1 Hypertrophie externe : 3 Hypertrophie globale : 12

Résultat sur la douleur Satisfaction des patients Excellents : 14 Bons : 3 Insuffisants : 6 Amélioration de la flexion :13 cas sur 23 Gain moyen : 35° (10 à 80°)

Patelloplastie et changement du clou Cal vicieux de la rotule et de la rotule et pseudarthrose du fémur sur clou Patelloplastie et changement du clou

patelloplastie modelante après 10 ans

Rééducation des fractures De la rotule

Traitement orthopédique Il comprend classiquement une période d'immobilisation stricte de 4 à 6 semaines. Préconisation d’ une mobilisation précoce et définissent un schéma thérapeutique comprenant : une courte période d'immobilisation stricte de 3 ou 4 jours jusqu'à l'extinction des phénomènes algiques. la ponction d'une hémarthrose importante dont on connaît l'action nocive sur le cartilage ; une mobilisation passive précoce dès le quatrième jour avec mobilisation douce de la rotule, réveil du quadriceps.

Le travail de la flexion se fait en passif pur, soit de façon manuelle, soit sur attelle motorisée et ne dépasse pas 90° jusqu'à la sixième semaine. Éventuellement, une radiographie de profil dynamique en flexion à 30 ou 40° permet de juger de la stabilité du foyer fracturaire et d'adapter les modalités de la mobilisation ; la verticalisation avec appui partiel est autorisée sous couvert d'une attelle d'extension et avec deux cannes de protection jusqu'à la sixième semaine.

Entre les séances de mobilisation et de verticalisation, une attelle de repos inguinomalléolaire est confectionnée à 25-30° de flexion afin d'éviter les rotules basses. Un contrôle radiographique régulier tous les 15 jours est effectué pour s'assurer de l'absence de diastasis secondaire. L'évolution se fait vers la consolidation, le plus souvent obtenue vers le 45e jour.

Pendant la phase d’immobilisation Exercices actifs pied et hche Contractions statiques douces du QD, triceps Marche avec 2CA et avec appui quasi-total, la patella n’étant pas une surface portante

Période postopératoire immédiate (1ère semaine) Kinésithérapie générale (respiratoire et circulatoire de l’alité) Exercices actifs du pied et de la hanche Massage circulatoire profond et assouplissement du QD Mise en postures alternées En cas de haubannage (cerclage en 8), mob° active et passive vers la flexion, le retour à l’extension se fait en passif

Période postopératoire secondaire ( S2-S3) Idem plus Contractions isométriques QD aidées en remontant la patella passivement, puis libres Mob° passive de la patella (longitudinale, puis transversale) Début de recherche de la flexion-extension en actif aidé. Ne pas dépasser 60° de flexion pdt 3 semaines Vers le 10ème jour Marche en appui leger avec attelle et CA Balnéothérapie dès cicatrisation (massage sous eau, mob°, marche genou tendu sous l’eau).

Période postopératoire secondaire ( S4-S6) Idem plus Massage tonifiant du QD Massage de la cicatrice Musculation du QD en isométrique +++, SETE , puis isotonique contre simple R du poids de la jambe Idem IJ, triceps Mob° articulaire en flexion, en extension complete (verrouillage) par exercices actifs, activo passifs et autopassif Marche avec leger appui genou tendu sans attelle si le contrôle de QD est suffisant. Hydrothérapie +++

Période postopératoire secondaire ( > S6) Idem plus Musculation intensive Isométrique du QD +++, IJ Isotonique du triceps Postures éventuelles d’extension si déficit articulaire Correction de la marche sans appui Rééducation proprioceptives (plateaux mobiles ++) Réentraînement à l’effort et réhabilitation (escaliers, sauts, course, accroupissement)

Mobilisation active-aidée en flexion du genou Travail de va-et-vient.

Travail de la flexion de genou : contracté-relâché. Travail statique intermittent du quadriceps avec résistance proximale

Travail d'« écrase-coussin » (le talon reste fixé à la table).

Fractures et avulsions du système extenseur Il n’y a pas de carastéristiques particulières aux fracture de rotule de l’enfant en dehors des sleeves lésions

Suite à une contraction brutale du QD contre R ou après traumatisme direct sur le QD contracté La rupture est rare et habituellement complète Au # insertion patellaire Au # de la tubérosité tibiale œdème, DL, rétraction en boule au dessus de la rupture, IF , I d’ext° du genou

Rééducation après suture simple + plâtre 6 S Traitement conservateur ( 16 S d’immobilisation plâtrée mais risque d’enraidissement art) Traitement chirurgical par réparation précoce (suture simple et contention plâtrée pdt 45J), (soit suture avec cerclage métallique plus solide et permettant une rééducation post-op immédiate. Rééducation après suture simple + plâtre 6 S Kiné identique à la fr. de rotule Interdit : pas de contraction statique du QD < J30

Rééducation après cerclage métallique solide Dès J1 : mob° passive douce J10-J15 : mise au fauteuil J15 : marche avec 2 CA (avec attelle bivalvée ou attelle amovible) et mob° active en Fle°, retour en ext en passif, + début de W statique du QD J45 : idem fr. rotule (mise en contrainte du tendon)

Décallotement quadricipital chez l’enfant C... 13 ans Accident Basket : réception de saut / craquement Appui impossible Photo F. Chotel

Cerclage équatorial et embrochage Photo F. Chotel

Arrachement du tendon rotulien M.. 11 ans Violente contraction du quadriceps Impotence complète Arrachement du tendon rotulien Photo F. Chotel

Ostéosynthèse par fils+broche 2 ans Résultat 34 mm 35 mm Photo F. Chotel

Rupture du tendon rotulien

Fracture de la pointe de la rotule

Fractures-avulsions de la TTA Ogden Type 1 Type 2 Type 3

Type 3 Nécessité de vérifier l’intégrité méniscale

Complications Syndrome de loge Rarement Genu recurvatum mécanisme : rétraction dans le compartiment antérieur d’une artère récurrente => Surveiller + + Rarement Genu recurvatum