Délai d’instauration des anticoagulants chez l’hémiplégique en fibrillation auriculaire P. Friocourt, S. Lepage, C.E. Geffroy, I. Leger Pôle Autonomie. CH Blois

Rationnel, les questions, les objectifs Anticoagulants pour traiter l’AVC ? Anticoagulants pour prévenir une récidive ? Précoce À distance Anticoagulants pour prévenir les complications thrombo-emboliques ? Risques de l’anticoagulation ? Précoces Au long cours Les causes d’AVC sont multiples. La FA occupe une place importante dans les AVC ischémiques thrombo-emboliques Les antithrombotiques tiennent une place essentielle dans la prévention des AVC des patients en FA

AVC et FA non valvulaire 15 à 20% des AVC surviennent chez des patients en FA Risque d’AVC au cours de la FA X 18 si FA rhumatismale X 5 si FA non valvulaire AVC de pronostic plus sévère Pronostic fonctionnel Pronostic vital Risque cumulé d’AVC au cours de la vie : 35% Risque de récidive d’AVC dans l’année : 15%

Facteurs de risque embolique dans la FA non valvulaire : Score CHADS2 Critères de risque CHADS2 Points/Score ATCD AVC ou AIT 2 âge > 75ans 1 HTA 1 Diabète 1 I cardiaque 1 Score CHAD2 Risque Taux annuel AVC 0 Faible 1% 1 Faible 1,5% 2 Modéré 2,5% 3 élevé 5% > ou = 4 Très élevé > 7% Gage F. JAMA. 2001;285:2864-2870

AVC et FA non valvulaire : recommandations claires et établies Âge < 60 ans sans cardiopathie Âge < 60 ans avec cardiopathie, sans facteur de risque* Âge 60 – 75 ans sans facteur de risque Âge > 60 ans avec diabète ou I coronaire* Âge > 75 ans (surtout femmes) Quel que soit l’âge avec facteur de risque ou thyrotoxicose Valvulopathie rhumatismale, prothèse valvulaire, antécédents emboliques, thrombus auriculaire persistant à l’écho Aspirine 325 mg ou rien Aspirine 325 mg Warfarine (INR 2 – 3) Warfarine (INR proche 2) Warfarine (INR 2,5 – 3,5 voire plus selon indication) } * I cardiaque, FE < 0,35, HTA ** Adjonction aspirine (81-162 mg) optionnelle Fuster et al. Eur Heart J. 2001;22:1852-1923

Anticoagulants pour traiter l’AVC ? Paciaroni M. Stroke 2007; 38 : 432-430

Anticoagulants pour traiter l’AVC ? NON ! Méta-analyse 7 études, 4624 patients Traitement dans les 48 premières heures HBPM, HNF, héparinoïdes vs aspirine ou PCB Réduction NS récidive AVC J7 à J14 3% vs 4% (OR 0,68 ; IC : 0,44-1,06) Augmentation significative hémorragies intracraniennes 2,5% vs 0,7% (OR 2,89 ; IC : 1,19-7,01) Taux de décès ou invalidité similaires 73,5% vs 73,8% (OR 1,01 ; IC :0,82-1,24 Paciaroni M. Stroke 2007; 38 : 432-430

Thrombus intracardiaque et AVC récent 151 pts AVC ischémiques ou AIT  ETO Présence de thrombus intracardiaque : 26% auricule gauche : 70 % des thrombi Association à présence de thrombus AVC de grande taille (OR 2,8 : IC 1,2–6,4) Insuffisance coronaire sympto (OR 3,0 ; IC 1,2-7,4) Ischémie sur l’ECG (OR 1,1 ; IC 1,1-7,7) ACFA (OR 2,7 ; IC : 1,1-6,5) en univarié Sen S. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:1421-1425

Récidive précoce d’AVC ? 297 pts AVC ischémiques (72 +/- 8 ans), suivis 90 jours 22 récidives (taux cumulé 7,4%) dont 13 (59%) dans les 30 jours (4,4%) 21 ischémiques, 18 bien documentés 13 de sous-type différent de l’AVC initial Risque de récidive surtout si Sd hémisphérique majeur (RR 2,9 : IC 1,2–7,1) Mécanisme athéro-embolique (RR 3,3 ; IC 1,3-8,3) ACFA ??? (RR 2,2 ; IC 0,8-6,1) Moroney JT Stroke 1998; 29:2118-2124

Récidives précoces ? Durée moyenne 14 jours Bath Circulation 2000; 31 (7): 1770-1778

Anticoagulants pour prévenir la récidive précoce ? Étiologie AVC/risque récidive 7 jours 1 mois 3 mois petits Vx 0% 2% (0-4,2) 3,4% (0,5-6,3) cardio- embolique 2,5% (1-4,9) 4,6% (1,3-7,9) 11,9% (6,4-17,4) Origine indéterminée 2,3% (0,5-4,1) 6,5% (3,4-9,6) 9,3 (5,6-13) Athérosclérose gros Vx 4% (0,2-7,8) 12,6% (5,9-19,3) 19,2% (11,2-27,2) Méta-analyse 4 études Lovett JK Neurology 2004; 62 (4):569-573

Pour les anxieux…et de toute façon…l’aspirine ! Méta-analyse études CAST et IST 40 000 sujets, analyse 4 semaines dans CAST (160 mg/j), 2 dans IST (300 mg/j) Réduction absolue risque de récidive (7/1000, risque relatif – 30%) avec l’aspirine identique quels que soient Âge Sexe état de conscience ACFA Pression artérielle, Type AVC Utilisation héparine Chen Stroke 2000;31:1240-1249

Prévention TVP & EP précoces ? Durée moyenne 14 jours Bath Circulation 2000; 31 (7): 1770-1778

Anticoagulants pour prévenir les complications thrombo-emboliques des MI ? Oui Patients à haut risque de TVP et d’EP Comparable à chirurgie genou et hanche Facteurs de risque de TVP nombreux Incidence TVP 30%–80% scinti fibrinogène*, 34% phlébographie, 5% Doppler et EP 1% Efficacité HBPM > HNF, sur-risque hémorragique faible si faibles doses (cf. Cochrane) EP réduction 40% (OR 0,60, 95% CI 0,44–0,81) TVP réduction 79% (OR 0,21, 95% CI 0,15–0,29) Hémorragies intracraniennes (OR 2,52, 95% CI 1,92–3,30) À débuter dans les 24 premières heures + contention veineuse Kampuisen Journal of Thrombosis and Haemostasis, 3: 1187–1194

Anticoagulants pour prévenir une récidive à distance oui Anticoagulants pour prévenir une récidive à distance EAFT (Lancet. 1993; 342: 1255–1262) 1007 patients FA non valvulaire AIT ou AVC ischémique mineur 1 à 3 mois auparavant 3 groupes randomisés : warfarine (INR 3 -4,5), aspirine 300 mg/j, placebo. Critères : DC vasculaire, AVC, IDM, embolie systémique Suivi 2,3 ans Évènements annuels : warfarine 8% vs 17% pcb (HR 0,53; IC 0,36-0,79) Aspirine 15% vs 19% pcb (HR 0,83; IC 0,65-1,05) Anticoagulation plus efficace que l’aspirine (HR 0,60; IC 0,41-0,87) Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Trial (Lancet. 1996; 348: 633–638) 1044 participants dont 380 (36%) avaient ATCD AIT ou AVC > 1 mois warfarine (INR 2 à 3) versus aspirine 325 mg/j + warfarine dose faible fixe (INR 1,3) Interruption après 1,1 an Warfarine réduction annuelle absolue du risque de 6% (IC : 3,4 – 8,6) Résultats retrouvés en pratique clinique (Evans Stroke. 2000;32:2106-2111) ASPIRINE = NON

Index HEMORR2AGES de risque hémorragique Score % risque annuel (IC 95%) 0 1,9 (0,6-4,4) 1 2,5 (1,3-4,3) 2 5,3 (3,4-8,1) 3 8,4 (4,9-13,6) 4 10,4 (5,1-18,9) > 5 12,3 (5,8-23,1) GLOBAL 4,9 (3,9-6,3) Hepatic or renal disease 1 Ethanol abuse 1 Malignancy 1 Older (age > 75) 1 Reduced platelet nb or fct 1 Rebleeding risk 2 Hypertension uncontrolled 1 Genetic factors 1 Excessive fall risk 1 Stroke 1 Cage BF. Am Heart J. 2006; 151 : 713-9 11 11 16 39 11

En conclusion Il semble raisonnable d’initier le traitement anticoagulant chez l’hémiplégique en fibrillation auriculaire dès que le patient est médicalement et neurologiquement stable, après avoir refait un scanner pour exclure une transformation hémorragique ou un infarctus étendu*. L’aspirine est une option sûre de prévention des récidives au cours des 2 premières semaines qui suivent l’AVC** De façon empirique, si l’infarctus est étendu ou s’il existe une transformation hémorragique l’initiation du traitement AVK devrait être retardée de 2 à 3 semaines** *Saxena 2001;32:2333-2337 **Paciaroni Stroke 2007; 38:423-430