Déglutition, motricité oeso-gastrique, physiopathologie du vomissement Dr Gaël Goujon Service de gastroentérologie Hôpital Bichat 15/10/13

Déglutition : comment ça marche ?

Et si ça commençait par la bouche… Les dents : la mastication La salive : Produite par les glandes salivaires : parotide, sous-maxillaire, sub-linguale (0,5 à 1,5 L/j) Lubrifie les aliments : facilite la déglutition Contient des enzymes débutant la digestion (amylase) Protège les dents (antimicrobien)

Ensemble 1 = VOIES DIGESTIVES SUPERIEURES Première étape digestion Bouche : langue, dents, glandes salivaires En arrière pharynx Constitution du bol alimentaire qui sera propulsé dans l’oesophage Epiglotte vs pharynx salive gande salivaire

VOIES DIGESTIVES SUPERIEURES : Rôle et phénomènes buccaux : pèle mêle Mastication : réflexe ou volontaire (obtention d’un bolus) DIGESTION Sécrétions salivaires : mucus, enzymes (lipase), IgA, électrolytes DIGESTION/ DEFENSE BACTERIENNE / Déglutition : 3 PHASES Phases de la déglutition ; buccale (volontaire), pharyngienne (apnée, réflexe, centre bulbaire), oesophagienne Absorption buccale : médicaments, évite le passage hépatique (inactivation, rapidité) Goût : sucré (pointe), acide/salé (parois latérales), amer (V)

En pratique (1) Mastication : constitution du bol alimentaire Déglutition La langue repousse les aliments vers l’arrière-bouche : fermeture réflexe des choanes, obstruction des voies aériennes par l’épiglotte Ouverture de la bouche œsophagienne Le bol alimentaire est entraîné vers le bas par une onde de contraction de l’œsophage (*) Processus complexe, impliquant de nombreux muscles et nerfs Si dysfonction : fausses routes Epiglotte : structure cartilagineuse reliée au larynx qui coulisse vers le haut quand les voies aériennes sont ouvertes, et aide à obstruer l'entrée de la trachée au moment de la déglutition Choanes : Les choanes sont les orifices postérieurs internes des cavités nasales qui s'ouvrent à l'arrière du palais dans le rhinopharynx

Le carrefour aéro-digestif

Le carrefour aéro-digestif

Bref, j’ai dégluti Déglutition , phase volontaire Au niveau pharyngé postérieur, le bol alimentaire déclenche la phase involontaire de la déglutition « temps pharyngien » Elévation du palais et fermeture / élévation du larynx Ouverture fugace du SSO « Temps œsophagien » Contraction péristaltique et relâchement / ouverture du SIO

Du carrefour digestif supérieur à l’estomac…

Œsophage Principale fonction Acheminer à l’estomac les aliments solides ou liquides déglutis grâce à la contraction séquentiel « péristaltique » du corps œsophagien et au relâchement synchronisé des sphincter supérieur (SSO) et inférieur (SIO) Lutte contre le reflux du contenu gastrique Intervention dans les activités réflexes Vomissement, érucation

Oeso-anatomie Hypopharynx à estomac L = 25 cm C6-T11 : du constricteur du pharynx au cardia Traverse diaphragme à la hauteur de T10 par le hiatus œsophagien rétrécissement

Oeso-innervation Innervation motrice : X Œsophage / SOI : également nerfs sympathiques moteurs et sensitifs des segments médullaires de D1 à D10 Innervation sensitive X

1/2 - 1/3, SOI compris : m lisse SSO : fibres crico pharyngiennes et caudales des muscles constricteurs pharyngiens postérieurs 1/3 supérieur : m strié 1/2 - 1/3, SOI compris : m lisse SIO fonctionnel : pas de substratum anatomique : Généralement : hiatus œsophagien ou juste en dessous

Le SIO SIO : zone de haute pression intra luminale Contraction tonique de muscles lisses circulaires « barrière de pression » Pression de repos : 10 à 30 mmHg en dessous de la pression intra gastrique

Motricité (œsophagienne)

Motricité œsophagienne : phase I Repos ! Œsophage vide d’air et de liquide, animé d’aucune contraction Fermeture aux deux extrémité grâce à contactions tonique des 2 sphincter (SSO, SIO) empêchant le reflux et les troubles de la déglutition

Motricité œsophagienne : phase I Déglutition Relâchement SSO Onde péristaltique parcourant l’œsophage de haut en bas (3-4 cm/s) Relâchement SIO avant l’arrivée de l’onde, puis contraction, permettant de prolonger l’onde péristaltique.

Manométrie œsophagienne normale

Acteurs de la motricité œsophagienne Muscles striés (partie haute de l’œsophage), muscles lisses : coordination Alternance des phases d’ouverture et de fermeture des sphincters et progression de la contraction péristaltique Contraction péristaltique : X et innervation intrinsèque Programmation centrale Niveau bulbo-protubérantiel : « centre de la déglutition »

Oesophage Tube de 25-30 cm de long (arrière pharynx) Situé dans le cou puis le thorax puis la cavité abdominale Fait la connexion entre bouche et estomac Capable de mouvements de contraction (muscles dans la paroi) Empêche les reflux de liquide gastrique Hernie hiatale : béance du bas de l’œsophage Oesophagite : inflammation de l’œsophage, souvent à cause d’un reflux Dysphagie : difficulté à avaler. Cause : tumeur…

Déglutition : en bref 3 phases : buccale, pharyngée, oesophagienne Repos : œsophage vide, sans contraction, fermé par ses deux sphincters Phase œsophagienne : Alternance des phases d’ouverture et de fermeture des sphincters et progression de la contraction péristaltique Centre bulbo-protubérantiel, X, innervation intrinsèque Dysfonction : Déglutition : tumeur VADS, neuro Dysphagie : tumeur, neuro (trouble moteur)

Vomissement(s)…

Vomissement : quid ? Définition « Expulsion soudaine par la bouche du contenu de l’estomac et du duodénum » Clinique : précédé d’une perte d’appétit (anorexie) , de nausée (sensation de malaise) et/ou de haut-le-coeur

Vomissement (2) : mécanisme Relâchement de l’estomac et du sphincter pylorique Contraction du duodénum Contraction du diaphragme et de la paroi abdominale Relâchement du SIO Fermeture du pylore Augmentation de la pression intragastrique et expulsion du contenu gastrique Apnée et fermeture du larynx

Vomissement : régulation Réflexe : centre bulbaire Proximité régions contrôle respiratoire / cardio-vasculaire Afférences : Tube digestif, appareil urinaire, utérus, cortex cérébral, oreille interne Efférences (motrices) : Nerfs crâniens : V, VII, IX, XII

Vomissement : in fine Rôle : Risques : Base : protection contre l’ingestion de substances potentiellement nocives Symptôme peu spécifique : impliqué dans de nombreuses maladies Risques : Dénutrition : en lien étroit avec la maladie causale et avec son pronostic Conséquence mécanique : inhalation, déchirure longitudinale de l’œsophage et hémorragie (hématémèse) : Syndrome de Mallory Weiss Conséquence métabolique : déshydratation, alcalose métabolique par perte d’acide chlorhydrique gastrique