PNEUMOPATHIE Dr AL Simonet-lamm

définition « Pneumo » poumon + « pathos » pathologie Inflammation du parenchyme pulmonaire avec remplissage pulmonaire par exsudat de cellules inflammatoires et fibrine Le plus svt due à un agent infectieux (bactérie, virus, champignon, parasite), mais peut-être aussi liée à inhalation de toxiques, traumatisme thoracique, allergie, médicament,…

généralités Environ 10% des patients hospitalisés pour pneumonie décèdent 17500 décès/an en France, 95% >65ans, germe le plus souvent impliqué = streptococcus pneumoniae

Quand y penser?++++ Association des signes suivant: Fièvre>37.8°C, svt d’apparition brutale Signes Fonctionnels respiratoires: toux expectoration dyspnée douleur thoracique Signes auscultatoires: Foyer de crépitants souffle tubaire matité Tachycardie>100 Impression globale de gravité

Score CRB 65 (CURB 65 simplifié) 65 Age ≥ 65 Blood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg Respiratory rate ≥ 30/min Confusion Ce score est utilisable en ville (si 0 critère : traitement ambulatoire possible, ≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-82

Prise en charge Signes de gravité: Cliniques: cyanose, hypoxie (SaO2), fréquence respiratoire, signes de chocs (hypotension, marbrures, tachycardie…), fièvre élevée Autres: atteintes pluri-lobaire, nécessicté de remplissage, nécessité d’amines, nécessité d’assistance respiratoire,… Facteurs de risque d’évolution défavorable: Comorbidités : insuffisance respiratoire chronique, cancer, âge>65ans, immunodépression,… Complications: épanchement pleural, abcédation, SDRA

Examens complémentaires Orientés par la clinique le terrain le contexte épidémique (grippe,…) Prélèvements respiratoires avec recherche virus respiratoires (grippe, VRS, rougeole,…) Biologique: NFS, VS, CRP, iono sang, bilan hépatique hémocultures Ag pneumocoque urinaire Ag légionelle urinaire (pas systématique) +/- ECBC Radiologique: RxP Face et profil attention au décalage radio-clinique +/- scanner

Quels agents infectieux responsables? Bactéries G+: streptococcus pneumoniae +++ staphylococcus aureus ++ enterococcus actinomyces nocardia asteroides G-: Haemophilus influenzae ++ Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Moraxella catarrhalis Acinetobacter baumanii

Quels agents infectieux responsables? Bactéries (suite) Anaérobie Atypique: Chlamydia (psittaci, hominis) ++ Mycoplasma pneumoniae ++ Légionella pneumophila ++ Mycobactérie ++ Coxiella burnetti Bordetella pertussis

Quels agents infectieux responsables? Virus Myxovirus influenzae+++ Rougeole, VZV, HSV VIH VRS, CMV,EBV Champignons (aspergillus fumigatus,…) Parasites (pneumocystose, cryptococcose,…)

Rechercher les éléments pouvant orienter vers un pathogène particulier Vaccination (pneumocoque, haemophilus) Contexte épidémique (grippe,…) Notion de contage Profession (animaux, inhalation toxiques?) lieu de vie :foyers ( mycobactérie, mycoplasme, chlamydia, pneumocoque) animaux : chats, bétails (coxiella burnetti), oiseaux (chlamidia psitacci), rongeurs (francisella tularensis) voyage récent (tuberculose, parasitose) Air conditionné (légionelle) Facteurs de risque d’inhalation (fausse route, démence, convulsion,OH…) (germes anaérobies) Signes associés: éruption cutanée, herpès labial…(rougeole, varicelle,…)

Éléments d’orientation Spilf 2010

Signes radiologiques Condensation alvéolaire avec bronchogramme aérique Syndrome intestitiel Aspect de miliare Caverne ….

PFLA (syndrome alvéolaire)

Pneumopathie bilatérale

Syndrome interstitiel

Miliaire tuberculeuse

Greffe aspergillaire

Aspergillome

Distinguer bactérien/viral Fièvre élevée Apparition brutale Baisse état général Douleur thoracique, polypnée, condensation pulmonaire Signes extra-respiratoires: Dlr abdo, syndrome méningé Radio: Opacité alvéolaire systématisée +/- épanchement pleural Bio: Hyperleucocytose à PNN, VS-CRP élevées Viral Fièvre <39°C Apparition progressive État général conservé Rhinopharyngite, toux syndrome bronchique Signes extra-respiratoires: Conjonctivite, exanthème Radio: opacité alvéolo-interstitielle, infiltrat inhomogène Bio: leucocytes normaux ou diminués, VS-CRP +/- élevées

Distinguer pneumopathie franche/atypique PFLA : comorbidités Fièvre élevée Apparition brutale Dlr thoracique fréquente Toux productive (purulent) Herpès labial Foyer radio-clinique systématisé Hémocultures svt + Hyperleucocytose franche >15000 GB/mm3 Pneumocoque+++ Atypique Plutôt jeune Fièvre modérée 38-39°C Apparition progressive Dlr thoracique + rare Toux sèche, quinteuse Pas de foyer systématisé, râles bronchiques, syndrome (alvéolo-) interstitiel , bilatéral Svt précédée de signes rhino-pharyngés Nbreux SF: céphalée, myalgie,… Hyperleucytose modérée Mycoplasme, chlamydia,…

PNP à pneumocoque Terrain: >65 ans, OH, VIH, vaccination? Clinique: début brusque, >40°C, herpes labial, expectoration rouillée Paraclinique: hyperleucocytose à PNN, PFLA, Ag pneumocoque urinaire Traitement: Amoxicilline 10j

PNP à mycoplasme Terrain: sujet jeune en collectivité Clinique: début progressif, toux persistante, syndrome algique (céphalée, myalgies), rash cutané Paraclinique: anémie hémolytique Traitement: cyclines 10-15j, macrolides

Légionellose Terrain: tabac, OH,immunodépression, voyage, source de contamination hydro-aérique Clinique: début rapide, fièvre élevée, troubles de conscience, troubles digestifs, pleurésie Paraclinique: cytolyse hépatique, hyponatrémie, insuffisance rénale, hypophosphorémie, Ag légionelle urinaire Déclaration obligatoire Traitement : macrolides, fluoroquinolone, rifampicine (en association)

PNP grippale Terrain: contexte épidémique, vaccination? Clinique: syndrome grippal intense, notion de V grippal (aggravation secondaire à une amélioration avec réapparition de la fièvre ou fièvre persistante en plateau) faisant évoquer plutôt surinfection d’une grippe Traitement: isolement masque chirurgical + gants; traitement symptomatique +/- ATB si surinfection

Tuberculose Terrain: OH, immunodépression (VIH? Corticoïdes,..), milieu social défavorisé, précarité, toxicomanie, voyage Clinique: altération de l’état général, sueurs nocturnes, toux productive, hémoptysie Paraclinique: miliaire, caverne Déclaration obligatoire Traitement: Isolement+++ masque FFP2; quadrithérapie anti BK 2 mois puis bithérapie 4 mois

SARS Terrain: retour pays d’endémie ou contact avec un cas probable dans les 10j précédant le début des symptômes Clinique: fièvre 38°C, atteinte respiratoire basse Paraclinique: leucopénie, lymphopénie, cytolyse, CPK et LDH élevées, syndrome interstitiel radiologique Déclaration obligatoire Traitement: isolement++++ symptomatique + ttt des complications

Pneumocystose Terrain: immunodépression+++ (VIH, hémopathie,…) Clinique: toux, dyspnée, apparition progressive Paraclinique: syndrome interstitiel radiologique Traitement: cotrimoxazole

complications Générales Locorégionales Bactériémie, choc septique, déshydratation Localisations secondaires (méningite, arthrite,..) Décompensation de comorbidités Détresse respiratoire Locorégionales Abcédation Empyème Pleurésie sero-fibrineuse, purulente

Traitement En fonction de l’agent responsable suspecté ou identifié : Antibiotique + traitement symptomatique Oxygénothérapie, kiné respiratoire Équilibration hydro-électrolytique Ponction drainage d’un épanchement pleural Traitement du choc, ventilation assistée ….

Traitement Spilf 2010

Choix de l’antibiotique, patient ambulatoire>65ans, comorbidités, OH, pas de signes de gravité En 1ère intention: Amoxicilline + acide clavulanique Ou C3G injectable Ou FQAP En 2ème intention: FQAP

Prévention Si étiologie virale suspectée: port masque + lavage des mains Éviter les cas nosocomiaux! VACCINATION+++ Grippe Pneumocoque, haemophilus en fonction comorbidités Coqueluche+++ surtout si enfant en bas âge dans l’entourage!! Rougeole +/- varicelle

Conclusion Pneumopathie Pathologie fréquente Signes respiratoires + fièvre Multiples germes possibles, orientation clinique + contexte Pas toujours infectieux (embolie pulmonaire,…) Hospitalisation pas toujours nécessaire Il existe des moyens de prévention+++ (vaccination, masque, lavage des mains, gants)

sources PILLY Recommandations SPILF 2010 Infectiologie.com SFTG Cours université Rennes 1