« -Nous, les femmes, nous adorons les ratés, ils ont besoin de notre soutien. » Oscar Wilde

Chiururgie de la verge Mise au point Qui,Quand, Comment ?

Introduction Une chirurgie de spécialiste Une chirurgie d ’une grande diversité Une chirurgie fonctionnelle Une chirurgie exposée

Introduction Huit entités pathologiques - le prépuce - les déformations - la dysfonction érectile - le traumatisme - l ’ urétre - la chirurgie carcinologique - la chirurgie du micro pénis - la chirurgie « sexthétique » Quatre entités anatomiques: - le fourreau - le fascia de Buck - les corps caverneux - le corps spongieux

Chiururgie de la verge Mise au point Qui,Quand, Comment ? Maladie de Lapeyronie Allongement de verge Implants péniens

COMMENT ?

Préparation médicale Diabète équilibré (Hb glycosylée) Eliminer tout foyer infectieux latent (peau,urines,dents…) ECBU CS DENTISTE CS Anesthésie Douche bétadinée Rasage en salle

Préparation psychologique et Consentement éclairé Anesthésie Chirurgie Risques : infection - mécanique Fonctionnement prothèse Désir Donner du plaisir à sa partenaire Possibilités orgasmiques+/-éjaculatoires

Conduite générale d ’une intervention Anesthésie: locale, loco régionale, générale Cathétérisme urétrale recommandé Bistouri bipolaire Incision: sillon balano préputial, pénoscrotale, suspubienne, directe sur le fourreau Eviter garrot Utilité d ’une érection provoquée sur table

Post-opératoire immédiat Pansement compressif 48 heures Douleur : PCA Sortie : J 3 après ablation sonde vésicale, Ordonnance de sortie Consultations : S1 à S6 + tel Carte Soins locaux/ IDE Repos strict 1 semaine Ciflox 2 semaines Antalgiques - Anti-inflammatoires

Remise en route de l ’activité sexuelle Information préopératoire Préparation psychologique COUPLE Réapprentissage du désir : « Sensate focus » Apprentissage du maniement « Le premier rapport » : > S4-6 Suivi

Le premier rapport... Maniement pompe maitrisé +/-exercices masturbatoires Après sensate focus 1 : DESIR +/-CS Sexologue Lubrifiant systématique Eviter certaines positions Suivi rapproché : M1-M3-A1..

COMMENT ? Maladie de Lapeyronie

La Convexité La Concavité Les 2 Méthodes 1 • Techniques négligeant la plaque :  plicature  excision suture  incision suture • Techniques s ’intéressant à la plaque :  incision greffe  excision greffe • Combinées  incision greffe + excision suture La Convexité La Concavité Les 2

Technique « Incision-Suture »

Techniques « Excision-Suture »

Incision-Redressement Techniques impliquant Excision-Redressement la plaque Excision-Redressement

Un exemple de Chirurgie complexe pour Maladie de Lapeyronie

Erection provoquée

Incision

Fascia de Buck

Dissection du Fascia URETRE

BANDELETTES NEURO-SENSITIVES

ISOLEMENT DU FASCIA SUR LAC

EXCISION DE LA PLAQUE

EXCISION DE LA PLAQUE

EXCISION DE LA PLAQUE Tissus caverneux Albuginée

PLASTIE DE RECOUVREMENT UROPATCH

PLASTIE DE RECOUVREMENT

PLASTIE DE RECOUVREMENT

SUTURE DU FASCIA

FIN D ’INTERVENTION

COMMENT ? Implants péniens

Les Implants Péniens - prothèses semi rigides - prothèses gonflables - implants souples

Prothèse semi rigide

prothèses gonflables

Un exemple de d ’implantation d ’une Prothèse gonflable (deux compartiments)

Préopératoire immédiat Douche bétadinée Rasage en salle Décubitus dorsal (jambes légèrement écartées) 2 tables Antibioprophylaxie (céphalosporines)

Installation - Exposition Sondage vésical stérile Incision pénoscrotale +/- cadre Scott

Préparation corps caverneux (1) Fils tracteurs Cavernotomie longitudinale Irrigation solution antibiotique +/-Biopsie tissu caverneux

Préparation corps caverneux Dilatation Amorce ciseaux avec décollement albuginée latérale et postérieure Bougies de Hegar : 13 mm Symétrie ( <1cm ) - Vérifier absence de perforation +/- Otis - Dilatateurs spéciaux (fibrose++)

POMPE Confection loge / 2 doigts Compresse + AB 2 doigts intradartos juste après incision

Fermeture Enfouissement des tubulures Pas de drainage Fermeture 3 plans résorbables Laisser implant semigonflé Pansement non (légèrement) compressif

COMMENT ? Alllongement de verge

Ce qui ne marche pas: les androgènes per cutanés ou par voie générale les injections sous cutanées de graisse (récidive) ou de produits organiques

Ce qui est très risqué: la mise en place De prothèses péniennes D’implants souples D’implants de toutes sortes

Ce qui peut être proposé amaigrissement +/- liposuccion du bourrelet graisseux sous pubien Correction d’une palmure (plastie en Z) désenfouissement l ’allongement chirurgical par section du ligament suspenseur et plastie cutanée aucune étude sérieuse gain de 1,5cm en moyenne ? Combinaison des techniques

QUI et QUAND ? Maladie de Lapeyronie

Un pari pas toujours gagnant • Corriger la déformation • Maintenir une érection et une sensibilité normale • Eviter la prothèse pénienne

Bases • But : rétablir une anatomie des corps caverneux compatible avec pénétration • Problème : nombreuses variantes techniques synonyme de difficulté • Principe : être économe d ’albuginée et de tissu caverneux sous-albuginéal

Indications : Choix du Patient • Déformation : Incompatible avec toute pénétration • Erection : Normale • Maladie : Stabilisée (12 à 24 mois) • Bilan préop. de la déformation+++ : Photo - IIC du statut érectile++ : E.E.N., Autoquestionnaire du statut vasculaire : Pharmaco-échodoppler

Indications : Choix de la Technique • Si déformation simple et inférieure à 60° :  plicature,  incision-plicature  excision-suture (Nesbit) • Si déformation complexe et/ou supérieure à 60° :  incision de la plaque-greffe  excision de la plaque-greffe

Résultats 1 • 4 critères : Déformation, Raccoucissement, Erection, Sensibilité, • Très variables selon la technique pour un même auteur • Très variables selon les auteurs pour une même technique • Très variables pour un auteur sur la même technique

Résultats 2 • Correction de la déformation :  75% à 80% de résultats satisfaisants • Correction de la déformation :  Plicature - Nesbit - Incision greffe - Excision greffe • Racourcissement :  Incision greffe- Excision greffe - Plicature - Nesbit • Impuissance :  • Insensibilité : 

QUI et QUAND ? Impants péniens

Algorythme Echec de TOUT TTT…...1 à 10 % TTT locaux TTT médicaux DFE + FDRorganiques

Choix de l ’Implant pénien

PLÛTOT IMPLANT SEMIRIGIDE Déficit physique - Intellectuel Réintervention Lapeyronie pour certains …

PLÛTOT IMPLANT GONFLABLE 2 PIECES Type Ambicor Pelvis gelé Verge avec longueur « suffisante » Patient informé aspect « semi-flaccide »

PLÛTOT IMPLANT GONFLABLE 3 PIECES Type AMS 700 Pelvis libre : 1 seule incision Verge de longueur « limite » Patient voulant le mécanisme le plus proche du « naturel » Implant préférentiel

QUI, QUAND ? Alllongement de verge

Les présentations cliniques le micropénis vrai isolé ou associé à des malformations la dysmorphophobie le souci de performance l’angoissé du vestiaire

Le micropénis Petite verge ? : variations longueur < 6 cm en flaccidité < 10 cm en érection circonférence < 3 cm en flaccidité < 7 cm en érection Taille du corps caverneux variations inter raciales et inter individuelles intra individuelle: obésité, froid, anxiété

Le micropénis Associé à d ’autres anomalies isolé, idiopathique hypogonadisme syndrome polymalformatif Malformation uro génitale Prudence si : contenu scrotal anormal, obésité , anosmie isolé, idiopathique bourses, testicules, andrisme: normaux déroulement de l ’érection normale mais verge trop petite Difficulté d’appareillage des malades neurologiques

le souci de performance La dysmorphophobie: verge anatomiquement normale cause déclenchante ancienne essayer de convaincre l ’homme de sa normalité Maladie psychiatrique prise en charge psychothérapique efficace sur l ’angoisse surtout ne pas opérer sans avis psychiatrique le souci de performance le sujet sait que sa verge est normale mais il la veut plus longue et plus grosse le mettre en garde contre le charlatanisme

L’angoissé du vestiaire Contexte non psychiatrique Vie sexuelle normale Relation Père – fils et éducation Surtout ne pas opérer sans avis psychiatrique

Les questions qui se posent Pourquoi refuser d’allonger une verge alors qu’on implante des prothèses mammaires ? Des mensurations « correctes » sont elles suffisantes pour éconduire la demande ? Existe t-il des études sérieuses publiées sur les techniques et les résultats ? Comment s’en sortir en pratique ?

La consultation pour allongement de verge sans micropénis vrai Angoisse profonde et réelle du patient Aider à verbaliser la demande Écoute attentive et bienveillante Plainte la plus fréquente: Taille de la verge en érection satisfaisante Taille de la verge en flaccidité insuffisante

Les régles de base Ne jamais se presser pour opérer même un vrai micropénis En cas de verge sub normale Essayer de convaincre l’homme de sa normalité Éliminer une dysmorphophobie grave par un avis psychiatrique systématique Informer du charlatanisme de certains praticiens

Malgré tous vos efforts Le malade revient régulièrement et sa demande est constante Le psychiatre assure que l’allongement pourrait se justifier sur le plan psychologique et que la psychothérapie ne peut débuter qu’après la chirurgie ! Cependant son pénis ne vous paraît pas si petit que cela ! Il faut vous décider !

Vous décidez d’opérer ! Un dossier clinique parfait sur le plan scientifique et médicolégal Une information limpide du patient, du médecin traitant et si possible de la partenaire sur les techniques Les résultats: pas plus d’un centimètre de gain en longueur Les risques de déception Les risques sur l’érection et les complications post op Perte de la verticalité Des documents signés

Conclusions Une chirurgie de spécialiste Un large éventail d ’entités pathologiques Un large éventail de techniques chirurgicales Une chirurgie « exposée »

Idées clés la maladie de Lapeyronie Des Indications difficiles et rares : 10% des patients en moyenne dans la littérature • Un Choix technique difficile : Aucune technique infaillible Expérience personnelle fondamentale Un challenge difficile: Corriger sans Affaisser ni Insensibiliser

Idées clés les implants péniens L ’Urologue doit croire à la technique L ’Urologue doit proposer la technique aux BONS PATIENTS (bonne indication) L ’Urologue doit donner TOUTES les informations nécessaires L ’Urologue doit laisser un délai de réflexion L ’Urologue doit décider avec le couple L ’Urologue doit s ’aider d ’un Sexologue si besoin

Idées clés les implants péniens Le patient doit faire le deuil de sa sexualité antérieure Le patient doit décider du « bon moment » avec sa partenaire Le patient doit intellectuellement dissocier Désir - Erection - Orgasme

Idées clés l ’allongement de verge L’allongement pour micropénis est justifiée. Les précautions médicolégales restent indispensables Redoubler de prudence chez l’angoissé du vestiaire Lourdeur de la prise en charge de ce type de demande En attendant des études sérieuses, rester prudent et ne pas opérer qu’un ou deux cas par an

« Il faut s’envoyer en l’air…… « Il faut s’envoyer en l’air……..car nos orgasmes sont des défis, lancés au monde entier! » Wendy DELORME