BILAN D EXTENSION CLASSIFICATION J. CAGNAT Service de Chirurgie et Cancérologie Gynécologique et Mammaire. Pr LEFRANC Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Cours DES GYNECOLOGIE MEDICALE Novembre 2013

Bilan d’extension Classification Ne concerne que les cancers infiltrants preuve histologique indispensable Lésions in situ : Pas de bilan d’extension Classification : TisN0M0

CLASSIFICATION

Classification TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC) 1998, révisée 2002 Evaluation du stade de la maladie en fonction de Taille tumorale (T Tumor) Atteinte ganglionnaire régionale (N Node) Atteinte métastatique (M Metastasis) Dénomination : cTNM : données cliniques pTNM : données histologiques post opératoires yTNM : données histologiques post-opératoires après chimiothérapie néo-adjuvante

Classification TNM Taille tumorale T Tumeur non palpable T1 ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension T1a ≤ 0,5 cm T1b > 0,5 et ≤ 1 cm T1c > 1 et ≤ 2 cm

Classification TNM T2 > 2 cm et ≤ 5 cm T3 > 5 cm

Toute taille avec extension directe T4a à la paroi thoracique T4b à la peau (œdème, peau d’orange, ulcération, nodules de perméation) T4c = T4a + T4b T4d Cancer inflammatoire

Peau d’orange

Adénopathies régionales Node Evaluation clinique et/ou radiologique N0 Pas de signe d'envahissement ganglionnaire régional N1 Ganglions axillaires homolatéraux N2 : Ganglions axillaires homolatéraux suspects fixés ou adénopathies mammaires internes isolées N3 : Ganglions sous-claviculaires homolatéraux ou mammaires internes avec présence d'adénopathies axillaires ou ganglions sus- claviculaires

Classification pTNM Adénopathies régionales Node Evaluation histologique pN0 Pas d’adénopathie métastatique histologique pN0 (i+) : pas d’ d’atteinte histologique mais IHC+ avec amas cellulaires ≤ 0,2mm pN0 (i-) : IHC négative pN1 Envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires pN1 (mi+) micrométastases de 0,2 à 2 mm

Classification pTNM Adénopathies régionales Node Evaluation histologique pN2 Envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires pN3 Envahissement ≥ 10 ganglions axillaires, ou atteinte sus-claviculaire, ou atteinte axillaire + CMI

Classification TNM Metastasis M Absence de métastases à distance M1 Présence de métastase(s) à distance

BILAN D’EXTENSION

OBJECTIFS Déterminer si patiente est métastatique ou non Proportion au diagnostic : 5 à 10 % Double intérêt : Pronostique 23% de survie à 5 ans vs 98% pour stade localisé Et donc thérapeutique : Maladie systémique => traitement systémique à privilégier avant un traitement loco-régional

Avant tout Bilan d’extension loco-régional Examen clinique soigneux Schéma daté signé Cancer localement avancé : IRM mammaire pour recherche de multifocalité bilatéralité atteinte pariéto-thoracique atteinte ganglionnaire loco- régionale CLI : IRM mammaire

Bilan d’extension Recommandations INCA 2011 Recommandé pour les lésions ≥ T2N1 Cancer du sein localement avancé Cancer du sein inflammatoire Recommandé avant chimiothérapie néo- adjuvante Décision de mastectomie : traitement mutilant à reconsidérer si N+ Sur point d’appel (douleur osseuse, toux, …) Non recommandé pour les lésions T1N0

Sites métastatiques Localisation Fréquence Os 29-43 % Poumon 19-32 % Tissus mous 7-12% Foie 4-9% SNC 2-7% Autre 4-10% Multiples 15-32%

Bilan radiologique Scintigraphie osseuse + échographie hépatique + radiographie thoracique Ou TDM thoraco-abdomino-pelvien + scintigraphie osseuse Autres IRM cérébrale pour les lésions avancées HER2+++ TEP TDM Fortement recommandé pour les lésions inflammatoires / localement avancées

Bilan biologique Marqueurs : CA 15-3 normal si < 30 U/ml ACE normal si < 5 ng/ml À combiner au bilan biologique pré-opératoire Calcémie, bilan hépatique : seulement sur point d’appel

Références Cancer du sein infiltrant INCA 2010 SOR FNCLCC 2001