Comment concilier Plaisir et Besoins nutritionnels? Dr Valérie ALBERT-DUNAIS- gériatre Magalie CARDON - diététicienne CHS Albert Bousquet 02/07/2013

Manger pour vivre? Besoins primaires et biologiques: nourrir son corps pour vivre Fonction culturelle, sociale: représentation culturelle L’homme en quête de nourriture Le plaisir pousse vers la nourriture => développe le gout et la convivialité Gout associe saveur et odeur Permet de choisir l’alimentation Joue sur comportements alimentaires 02/07/2013

Contrôle de soi Se nourrir, action intime: Introduire quelque chose en soi Façonner son corps: maigrir, grossir, contrôler => Désordres alimentaires Anorexie, Boulimie, Obésité 02/07/2013

Avec l’âge : Plaisir Objectif: l’alimentation doit couvrir les besoins Perte de l’appétit Modification du goût: appétence sucré, saveurs épicés ou salées Mal-digestion et Constipation Baisse (50%) de la masse maigre Prise de la masse grasse: 29% H et 40% F Diminution de la taille (5 à 8 cm) Baisse de la densité osseuse Légère baisse dépense énergétique de repos Manque en protéine et calcium Dénutrition et Ostéoporose 02/07/2013

Perte de poids = DENUTRITION 02/07/2013

Cette patiente (82 ans, 28 kg, 1,48 m, P/T2 = 12,8 kg/m2) est DENUTRIE (marasme) car il y a retentissement de sa perte de poids sur son autonomie fonctionnelle

Perte de poids = Dénutrition Méconnue du grand public Mal dépistée: Pathologie récente et peu enseignée à la faculté médecine Dépistée dans 10 à 30% des cas: ville ou hôpital Plurifactorielles Associée aux troubles physiologiques liés au vieillissement Liée à la perte de l’autonomie Idées reçues: Les besoins ne diminuent pas avec l’âge Attention aux obèses dénutris!!!!! Régimes restrictifs 02/07/2013

Conséquences dénutrition Hospitalisation via les urgences Ré-hospitalisations : 35% dans l’année 50% risque d’être ré-hospitalisé le mois suivant si non récupération du poids antérieur Allongement durée d’hospitalisation Perte de l’autonomie Dégradation qualité de vie Infections Chutes Escarres Indicateur de morbi-mortalité Décès 02/07/2013

Facteurs favorisants 02/07/2013

Isolement à domicile Isolement: Difficultés pour les courses: deuil, logement isolé, famille éloignée Pas de convivialité du repas Difficultés pour les courses: pas de véhicule, courses inadaptées Habitudes alimentaires: Peu de calcium chez mélanésiens Alimentation carencée car toujours la même Difficultés financières – banque alimentaire Conditions vie précaires: eau- électricité- soins hygiène- feu de bois Perte d’envie de cuisiner et perte diversité culinaire Méconnaissance des aidants à l’enrichissement des plats 02/07/2013

A domicile malgré les aides humaines Gamelle ou portage de repas: Lassitude Nécessité de réchauffer: micro-onde, capacité fonctionnelle Présentation en barquette Confusion des barquettes par la personne: mauvaise vue Onéreux Pas de bilan nutritionnel avant instauration 1 barquette pour 2 repas Auxiliaires de vie: Cuisine selon leur propre goût ou habitudes alimentaires Cuisine selon le goût des sujets âgés AVS parfois non présentes au moment du repas Nécessité de réchauffer AVS sont formées et sensibilisées à la dénutrition? 02/07/2013

Dénutrition induite en institution Faible consommation des plats en institution(Lesourd) 20-40% mangent 80% de leurs besoins soit < 1300 kcal/j 40-60% répondent à leurs besoins: 1300 à 1900 kcal/j 10 à 20% consomment davantage que leurs besoins > 2200 kcal/j Alimentation hospitalière « inhospitalière » Textures: mixé en excès chez le sujet âgé, écoeurant Restauration collective: liaison froide Horaires des repas selon l’organisation du personnel: allongement du jeun nocturne (> 12h), non respect des espaces entre repas (3h) Environnement insipide Manque de personnalisation et de convivialité, nuisance sonore 30 % des repas sont mieux consommés si pris en salle à manger Enquête de satisfaction d’un repas: 20% cuisine, 40% autour du repas (vaisselle, présentation), 40% environnement (éclairage, bruit, architecture) 02/07/2013

Maladie d’Alzheimer et troubles du comportement alimentaire 02/07/2013

Maladie d’Alzheimer Perte de poids: facteur prédictif de la maladie Diminution des apports alimentaires Difficultés pour s’approvisionner, cuisiner, s’alimenter Epuisement et manque d’informations de l’aidant Troubles du comportement alimentaire: praxiques ou opposition Troubles de la déglutition Diminution de l’appétit: perte gout et odorat Augmentation des dépenses énergétiques: Activité physique, déambulation, évolution de la maladie Perturbations biologiques: Baisse de sécrétion du neuropeptide y Augmentation du cortisol, du TNF Thérapeutiques: Trop de médicaments, effets indésirables Inhibiteurs de l’Acétylcholine 02/07/2013

Pourquoi une réduction des apports alimentaires ? Paroles de familles... « Elle se perd en allant faire les courses... » « Elle achète une 6ème bouteille d’huile mais oublie le pain... » « Elle qui cuisinait si bien, elle ne sait plus faire cuire des nouilles... » « Elle trouve que cuisiner, c’est trop fatiguant, et qu’elle a bien mérité de se reposer... » « Elle laisse tout cramer dans ses casseroles... » « Elle se lève la nuit pour manger ; je n’en peux plus !... » « Elle mélange tout dans l’assiette : le plat et le dessert... » « Elle ne sait plus se servir d’une fourchette... » « Elle qui était si soigneuse, elle en met partout... » « Elle garde les aliments dans la bouche ; elle ne sait plus mâcher... » « Docteur, je ne peux plus la supporter ; c’est trop dur. » 02/07/2013

Troubles comportements Opposition Dyspraxie, troubles attention Met les mains devant bouche Repousse la nourriture Agressif Détourne la tête de la nourriture Crache ou jette nourriture Essaie de faire disparaitre nourriture A besoin d’etre cajolé en mangeant Mélange et joue avec nourriture Parle continuellement Quitte la table et va marcher Mange des choses non comestibles Utilise ses doigts et non fourchette 02/07/2013

Troubles comportements Comportement sélectif Apraxie buccale Ne mange que la nourriture coupée Ne mange que la nourriture en purée N’accepte que les liquides Ne mange que ses aliments préférés Fausses-routes N’ouvre pas la bouche spontanément N’ouvre la bouche que si on le guide Serre les lèvres, les dents, ferme la bouche Accepte la nourriture et la crache Nourriture dégouline de la bouche Dyskinésies bucco-faciales 02/07/2013

Autres causes de dénutrition Troubles de la déglutition: Dysgueusie, maladie ORL, AVC Toutes les affections aigues: Douleur, infection, fracture, chirurgie Décompensations d’une pathologie chronique: escarre, constipation sévère Syndromes confusionnels Médicaments au long cours (> 3) dysgueusie, troubles digestifs, anorexie Après les repas Dépendance pour les AVQ: Polypathologies: difficultés pour se mouvoir Difficulté de s’alimenter par eux-mêmes: préhension 02/07/2013

Troubles bucco-dentaires Troubles de la mastication Mauvais état dentaire, appareillage inadapté Sécheresse buccale, mycose oro-pharyngée Etude EHPAD en Bretagne (URCAM 2003) 255 EHPAD, 620 résidents 60.1% des résidents ont une mauvaise hygiène bucco-dentaire 26% des sujets ne se brossent jamais les dents 53% ont besoin de prothèse dentaire amovible 8% des EHPAD assurent une vacation dentiste Réseau de soin dentaire Chez les Alzheimer: s’y prendre tôt Difficulté de brosser les dents Difficulté pour consultation dentaire 02/07/2013

Caries cervicales: Prévention 02/07/2013

Régimes restrictifs Prescrits lors d’une pathologie aiguë Poursuivis de nombreuses années Pourvoyeur de dénutrition : Manque de gout, lassitude Choix personnels: végétariens Croyances religieuses: musulman Idées reçues: Manger moins pour une personne âgée Aliments mauvais pour la santé: maquereau, vin Lobbying agro-alimentaire: alicament 02/07/2013

Comment la rechercher Pesée: perte de 2 kgs en 1 mois ou 4 Kgs en 6 mois Indice de masse corporelle: poids/taille² Dosage d’albumine Etat du réfrigérateur Les vêtements qui flottent Cran de la ceinture Taille des animaux de compagnie Faible repas du soir Ralentissement des activités Fatigue 02/07/2013

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Dénutrition Modérée Sévère Perte pondérale ≥5% en 1 mois IMC < 21 Kg/m² < 18 Kg/m² MNA < 17 Albumine < 35 g/l < 30 g/l Ingestats sur 3 jours < 2/3 besoins < 1500 Kcal/j < 20 kcal/kg/j < ½ besoins < 1000 Kcal/j 02/07/2013

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Quelles solutions à apporter? 02/07/2013

Alimentation équilibrée En quantité Les besoins ne diminuent pas avec l’age Apports de 30 kcal/kg/jour: 2000 Kcal/jour minimum de 1500 Kcal/j Petit déjeuner copieux: 25 à 30% Déjeuner correct: 35 à 40% Gouter léger: 5 à 10% Diner suffisant: 25 à 30% 02/07/2013

Alimentation de qualité En qualité Au moins 5 fruits et légumes par jour Du pain ou un féculent à chaque repas 3 à 4 produits laitiers par jour Viandes ou poissons ou œufs: 2 par jour Limiter les matières grasses Limiter les produits sucrés 02/07/2013

Hydratation 1l à 1,5l par jour Eau plate ou gazeuse Fruit pressé, smoothie ou jus de fruit sans sucre ajouté Bouillon, potage Lait, milk shake Thé, tisane, café, chicorée Eaux aromatisées, sirop Augmenter les apports en cas de fortes chaleurs. En cas de fièvre, ajouter 500ml de liquide pour chaque degré au dessus de 37°c. 02/07/2013

Enrichissement Permet d’augmenter l’énergie sans augmenter le volume du repas Poudre de lait, lait concentré non sucré Jaune d’œuf Du fromage (fromage fondu, gruyère râpé) Dés de jambon Surimi Crème fraîche Beurre 02/07/2013

Pensez à la béchamel pour faire des gratins de légumes par exemple. Proposez des desserts ou goûters plus riches comme des riz ou semoule au lait, lait de poule, pain perdu, crème de marron, crème aux œufs. Pensez à fractionner le repas, et avoir 5 à 6 prises par jour pour les petits appétits. 02/07/2013

Texture modifiée En cas de problème de mastication ou de déglutition, modifier la texture peut permettre à la personne âgée de mieux manger Texture normale Texture molle, composée d’aliments mous et bien cuits: betteraves, avocats, chou-fleur cuits, tomates, pâté, sardines, viandes en sauce, poisson, œuf, légumes bien cuits, fromage sauf à pâte cuite, laitage, fruits bien mûrs 02/07/2013

Texture hachée ou moulinée: idem texture molle, mais écrasé à la fourchette ou passer au mixeur Texture mixée: les aliments sont passés au mixeur ou au blender. Pensez à séparer les différentes préparations pour préserver le goût. Texture liquide Utiliser blender ou un mixeur. Ajouter du liquide (eau, bouillon, lait) pour obtenir une texture plus fluide 02/07/2013

En cas d’altération du goût ou de petit appétit Varier les aliments proposer et la façon de les cuisiner Varier les couleurs Faire vérifier la dentition Bien mastiquer les aliments pour exprimer leur saveur Ajouter épices, herbes, moutarde, coulis de tomate, bouillon cube, viandox… Pour les mixés, ajouter sauce, crème fraîche ou fromage pour apporter du goût Dresser une jolie table Eviter de servir de trop grosses quantités dans l’assiette 02/07/2013

Exemples de recettes Lait de poule enrichi: un bol de lait, 3 cuillères à soupe de lait en poudre, 2 jaunes d’œufs. A parfumer selon le goût (chocolat, manade, caramel, vanille, cannelle…) Milk shake enrichi: ½ litre de lait à mixer avec 2 cuillères a soupe de lait en poudre, 1 cuillère à soupe de crème, 1 boule de glace vanille. A parfumer selon le gout ou avec un fruit Fromage blanc à la banane: mixer un fromage blanc ou 4 cuillères à soupe avec une banane, 2 cuillères à soupe de lait en poudre, une cuillère à soupe de crème, une cuillère à soupe de sucre 02/07/2013

Soupe de légumes enrichie: Faire une soupe avec des légumes variés ou prendre une soupe en brique. Dans un bol ajouter 2 portions de vache qui rit ou 2 cuillères à soupe de lait en poudre, une cuillère à soupe de crème ou l’équivalent d’un carré de beurre Les sauces pour viande ou poisson peuvent être enrichies avec 2 cuillère à soupe de lait en poudre Les compotes peuvent être enrichies avec 2 cuillères à soupe de lait en poudre 02/07/2013

Compléments alimentaires Produits riches en énergie et protéines. Sous forme de crème, liquide, jus, poudre Ne remplace pas le repas A prendre à distance des repas (coupe l’appétit) Demander une prescription si la personne ne mange pas assez 02/07/2013

Nutrition entérale A discuter avec le médecin, le patient (si possible) et/ou la famille Quand l’alimentation orale insuffisante ou impossible En institution ou à domicile Alimentation liquide administrée à l’aide d’un sonde introduite dans le système digestif (estomac ou intestin) par voie nasale ou par l’intermédiaire d’une stomie digestive Avantages: permet de conserver la fonctionnalité du système digestif 02/07/2013

Donc la dénutrition Se recherche et s’évalue avec le poids A ne pas sous-estimer Conseils alimentaires à prodiguer Nécessite d’être sensibilisé Formation des aidants et auxiliaires de vie Ateliers cuisine 02/07/2013