SYNDROME DU CANAL CARPIEN Dr Mame Daouda GUEYE DES radiologie

OBJECTIFS Décrire les signes échographique de la compression du nerf médian dans le canal carpien Citer les principales causes du syndrome du canal carpien Connaître l’aspect radiologique des variantes anatomiques

PLAN Introduction Rappels anatomo-cliniques Techniques d’imagerie Aspect pathologiques Etiologies Conclusion

INTRODUCTION

Introduction Le syndrome du canal carpien regroupe l’ensemble des signes et symptômes liés à la souffrance du nerf médian dans un tunnel ostéo-fibreux inextensible: canal carpien

Introduction Plus fréquent des syndromes canalaires Mécanismes: compression, étirement, irritation Modalités d’exploration multiples : Echographie++ et IRM +++ EMG indispensable pour la pec chirurgicale

Introduction L’imagerie réservée à des circonstances particulières: Persistance de douleurs en post-opératoire Suspicion de variante anatomique: nerf médian bifide, persistance de l’artère médiane, insertion proximale des muscles lombricaux Tumeurs associées Ténosynovite des fléchisseurs Lombricaux: petit muscle des doigts Persistance de l’artére médiane: branche de division de l’artére ulnaire Nerf médian bifide: division précoce du nerf médian

RAPPELS ANATOMIQUES

RAPPELS ANATOMIQUES Le rétinaculum des fléchisseurs prends attache sur l’apophyse de l’os crochu et le pisiforme en dedans et dehors sur le tubercule du scaphoïde et le trapéze

RAPPELS ANATOMIQUES Canal carpien 09 tendons fléchisseurs des doigts long fléchisseur du pouce 08 tendons fléchisseurs superficiels et profond des quatre doigts Nerf médian

RAPPELS ANATOMIQUES Les neurofibres sont agencées en faisceaux entourés par un tissu conjonctif appelé périnèvre. Le nerf est limité en périphérie par l’épinèvre.

RAPPELS CLINIQUES

RAPPELS CLINIQUES Douleurs nocturnes du poignet irradiant vers l’avant-bras Paresthésies des trois premiers doigts Symptômes reproduits par la percussion de la face palmaire du poignet (signe de Tinel) et l’hyperflexion forcée de la main sur l’avant bras pendant une minute (manœuvre de Phalen). Formes anciennes et sévères : atrophie des muscles de l’éminence thénar Innerve la face ventrale des 3 premiers doigts, la moitié externe du 4 éme doigt Respect du 5 éme doigt Partie proximale de la face dorsale des 2 et 3éme doigt - Dans le creux axillaire, en arrière du petit pectoral. - Le médian naît de la fusion de deux racines : ••• une externe, provenant du tronc secondaire antéro-externe du plexus brachial. ••• une interne, provenant du tronc secondaire antéro-interne du plexus brachial. II. Trajet : - Le médian traverse la base du creux axillaire, - Pénètre dans la loge antérieure du bras et chemine dans le canal brachial. -Traverse le pli du coude dans la gouttière bicipitale interne. - Descend verticalement et médian dans la loge antérieure de l’avant-bras. - Gagne le poignet dans le canal carpien.

II. TECHNIQUES D’IMAGERIE

ECHOGRAPHIE Alternative séduisante à l’EMG Première intention Permet: détecter les anomalies morphologiques du nerf médian d’évaluer la surface de section transversale du nerf médian dans le syndrome du canal carpien et de rechercher une étiologie du syndrome du canal carpien (ténosynovite, kyste synovial…)

ECHOGRAPHIE les faisceaux: hypoéchogènes. Entourés par le périnèvre et l’épinèvre hyperéchogène. Tendons : fibrillaires plus hyperéchogènes

ECHOGRAPHIE

2. IRM Apparaît maintenant comme le meilleur examen morphologique Séquences: T1, T2, T1FSGado, Antenne surface, solénoïde, genoux

2. IRM Le nerf sera étudié: Au niveau de l’articulation radio-ulnaire distale Au niveau de l’orifice proximale (Scap -Pisif) Au niveau de l’orifice distale (Trap - Hamat) Au niveau des bases des métacarpiens ou le nerf va se diviser en 2 branches

2. IRM Nerf: Iso-intense au muscle en T1 et iso ou discrètement hyperintense En T2. Tendon: hypo-intense T1 et T2 Rétinaculum: hypo-intense T1 et T2

2. IRM IRM du nerf médian (flèche) dans le canal carpien. Séquences axiales pondérées T1 et T2 avec suppression du signal de la graisse : une résolution spatiale suffisante permet de distinguer les fascicules nerveux iso T1 et hyperintense T2 au sein de leurs enveloppes hypointenses en pondération T1 et T2

3. Rx standard et TDM Incidence de HART et GAYNOR Peuvent être utile pour montrer des lésions osseuses: cal osseux, ostéophytes, étroitesse canalaire, fractures tubercule du trapèze, apophyse de l’hamatum, pisiforme

ASPECTS PATHOLOGIQUES

A. Compression du nerf médian

A. Compression du nerf médian ECHOGRAPHIE Dans les formes débutantes: le nerf peut être normal Le diagnostic des formes avérées: 4 critères morphologiques Signe de l’encoche Œdème du nerf en amont Vascularisation intraneurale Diminution de la mobilité lors de la flexion - ext

A. Compression du nerf médian Le diagnostic des formes avérées utilise 3 critères quantitatifs Surface de section Index d’aplatissement Bombement du rétinaculum

A. Compression du nerf médian Critères morphologiques 1) Signe de l’encoche « notch sign » Rupture brutale du calibre du nerf élargi en amont de la sténose et aplati dans le canal

A. Compression du nerf médian Critères morphologiques 1) Signe de l’encoche « notch sign »

A. Compression du nerf médian Critères morphologiques 2) Œdème du nerf médian Perte de la structure fasciculée normale remplacée par un aspect hypoéchogène homogène

A. Compression du nerf médian Critères morphologiques 2) Œdème du nerf médian

A. Compression du nerf médian Critères morphologiques 3) Hyperhémie Signe à rechercher en amont du canal dans le nerf élargi

A. Compression du nerf médian Critères morphologiques 3) Hyperhémie

A. Compression du nerf médian Critères morphologiques 4) Diminution de la mobilité du nerf lors de mouvements de flexion extension

A. Compression du nerf médian Critères quantitatifs Surface de section du nerf Traduit la dilatation du nerf en amont de la sténose Mesure en amont de l’orifice proximal Valeur normale 8 mm2 Valeur seuil: 9 à 15 mm2 selon les auteurs

A. Compression du nerf médian Critères quantitatifs Surface de section du nerf

A. Compression du nerf médian Critères quantitatifs 2) Bombement du rétinaculum Rétinaculum normal rectiligne à l’orifice distal Bombement normalement inférieur ou égal à 2 mm Pathologique au delà de 3 mm

A. Compression du nerf médian Critères quantitatifs Bombement du rétinaculum

A. Compression du nerf médian Critères quantitatifs 3) Index d’aplatissement Reflet de la compression du nerf dans le canal Coupe passant par l’orifice distal Pathologique au-delà de 3

A. Compression du nerf médian Critères quantitatifs Index d’aplatissement I = A/B

A. Compression du nerf médian Signes IRM Elargissement du NM en amont de la compression Aplatissement du NM à hauteur de la compression (index sup à 3 très évocateur) Bombement antérieur du rétinaculum Hypersignal T2 du NM en rapport avec l’oedéme Hypotrophie des muscles de l’éminence thénar par neuropathie de dénervation

A. Compression du nerf médian Signes IRM

1 : coupe axiale: RU distale: taille du nerf médian = 5 mm 2: Pondération T1 coupe PROXIMALE : Nerf élargi avec Index à 3 3: coupe axiale en pondération T2: coupe proximale: hypersignal du nerf médian en rapport avec l’oedéme 4: Coupe distale: nerf retrouve son calibre normal au niveau de la tete des métacarpiens

A. Compression du nerf médian Le kyste, probablement développé à partir de l'interligne scaphotrapézien, entraîne une compression d'un nerf médian bifide (têtes de flèche blanches) avec rehaussement du perinèvre en regard de la zone de conflit.

A. Compression du nerf médian

A. Compression du nerf médian Compression par LIPOME

B. La ténosynovite des fléchisseurs Atteinte inflammatoire ou infectieuse péritendineuse, au sein de la gaine tendineuse Elle peut être à l’origine d’une irritation du nerf médian Echo: Epanchement liquidien autours des tendons Hyperhémie au doppler

B. La ténosynovite des fléchisseurs

B. La ténosynovite des fléchisseurs IRM Epanchement liquidien autour d'un tendon +/- tendinopathie associée +/- épaississement et prise de contraste péritendineuse Rechercher l'étiologie (rhumatismale, infectieuse, traumatique ou dégénérative)

B. La ténosynovite des fléchisseurs IRM du poignet droit en coupe axiale T1 après injection de gadolinium : - Prise de contraste et épaississement de la synoviale au niveau du canal carpien

VARIANTES Nerf médian bifide

Nerf médian bifide  avec persistance de l' artère médiane 

VARIANTES Persistance de l’artère médiane Elle peut être thrombosée réaction inflammatoire à l’origine de l’irritation du nerf médian

l'échographie montre une thrombose artérielle dans le canal carpien l'échographie montre une thrombose artérielle dans le canal carpien. Il s'agit d'une artère médiane qui est une variante anatomique. la symptomatologie n'est pas dans ce cas d'origine compressive mais irritative comme le montre l'IRM (T1fsgd et T2FS). L'artère thrombosée (flèche verte) présente un oedème périphérique comme souvent; elle irrite le nerf médian (flèche orange) entrainant les symptômes d'un canal carpien.

ETIOLOGIES Le SCC est le plus souvent idiopathique Mais

Des cas liés à un processus intracanalaire Ténosynovite des fléchisseurs (PR) Cal vicieux post fracturaire Kyste synovial Tumeurs intracanalaires (lipome, hémangiome…) Tumeur du nerf médian (schwannome, fibrolipome) Variante anatomique musculaire (corps musculaire intracanalaire)

Des facteurs favorisants endocriniens ou métaboliques Neuropathie diabétique Hyperparathyroïdie Hypothyroïdie Acromégalie Hémodialyse chronique Grossesse et allaitement

CONCLUSION L’imagerie joue un rôle capital dans le diagnostic des syndromes du canal carpien. L’étroitesse du canal rend très vulnérable le nerf médian en cas de processus pathologique sur ajoutés. Ce pendant l’EMG reste indispensable pour le ttt chirurgical.

MERCI DE VOTRE ATTENTION