DOCTEUR JOËL COSTE RHUMATOLOGUE EXPERT JUDICIAIRE

LA CHEVILLE ET LE PIED

Rappel anatomique Mouvements de la cheville et du pied se font autour de 3 axes perpendiculaires X-X’ : flexion dorsale – flexion plantaire Y : axe longitudinal jambe adduction – abduction Z: axe longitudinal pied Inversion - éversion

Rappel anatomique Ligament latéral interne plan profond: faisceau ant et post plan superficiel: lig deltoïdien Ligament latéral externe faisceau ant, moyen et post

Flexion – extension de la cheville Limitation de la flexion dorsale: butée du cal de l’astragale: risque de fracture en cas de flexion extrême traction post de la capsule et des faisceaux post des lig lat tension du triceps

Flexion – extension de la cheville Limitation de la flexion plantaire: butée post de l’astragales : risque de fracture si flexion forcée traction partie ant de la capsule et des faisceaux ant des lig lat tension des fléchisseurs

Articulation sous -astragaliennee Lig astragalo-calcanéen interosseux possède 2 ligaments (ant et post). Lig situé dans le prolongement de l’axe jambier + ligaments astragalo-calcanéen externe et postérieur Petits mouvements de varus et valgus du calcanéum Varus facilité par la flexion plantaire Valgus facilité par la flexion dorsale

Articulations médiotarsiennes Réunissent astragale, scaphoïde, cuboïde et calcanéum Réunissent scaphoïde et cuboïde avec les os cunéiformes et les 4éme et 5éme métatarsiens (articulation de Lisfranc) Nombreux ligaments réunissent ces os. Voûte plantaire est créée par la tension permanente des lig entre calcanéum et têtes des métatarsiens Mouvements articulaires au niveau métatarsiens : constitués par le déplacement de l’ensemble des os

Articulations métatarso-phalangienne et interphalangiennes Constituent les articulations de l’avant-pied Articulations très mobiles intervenant principalement dans le déroulement du pas. L’appuis principal lors du pas :niveau du gros orteil.

Mouvements de la cheville et du pied Niveau arrière-pied et milieu du pied Cheville flexion plantaire flexion dorsale Art sous-astragalienne varus valgus Art médio-tarse flexion plantaire flexion dorsale + supination + pronatio + adduction + pronation INVERSION EVERSION fonction principale: stabilité + amortissement Niveau avant-pied Orteils flexion extension fonction principale: déroulement du pas

Anamnèse Localisation douleur : type de lésion face externe traumatisme face interne surmenage, pied plat région post cheville lésion tendon d’Achille Facteurs déclenchants : traumatisme direct ou indirect surmenage : cfr activités physiques inhabituelles troubles de la statique symptômes le + souvent bilatéraux

Anamnèse Localisation douleur : DERMATOMES

Inspection Patient debout : inspection systématique : colonne vertébrale, longueur des membres inf., hanche, genou et enfin pied. Position calcanéum (pied en valgus) Arche plantaire (pied plat) cfr empreinte du pied Forme des orteils (ex : orteils en griffe) Anomalies trophiques (ex: ongle incarnés)

Inspection Lors de la marche : déroulement de la marche pose du talon: léger varus du calcanéum mise en valgus du calcanéum déroulement sur le bord externe du pied appui sur têtes des métatarsiens impulsion finale du gros orteil (poussée dans le sens de la marche) Si limitation mobilité hanche ou genou: gros orteil mis en position de valgus impulsion sur le bord interne du gros orteil

Examen fonctionnel 1. Mobilité active globale : test mouvements flexion plantaire cheville assis talons flexion plantaire + mobilité orteils marche sur la pointe des pieds flexion dorsale cheville marche sur les talons adduction pied marche bord ext du pied abduction pied marche bord int pied

Examen fonctionnel 2. Mobilité passive : A. Cheville : flex dorsale (20°) – flexion plantaire (50°) soit patient sur la table, pied dépassant soit assis en bord de table, jambe pendantes

Examen fonctionnel 2. Mobilité passive : A. Cheville : mouvement limités en cas d’ oedème ou de contracture de la partie post de la capsule test de flexion dorsal idéal : assis talons

Examen fonctionnel 2. Mobilité passive : B. Sous-astragalienne : varus (flexion externe) – valgus (flexion interne) position neutre: jambes pendantes. Saisir mettre la cheville en flexion dorsale : pas de blocage articulation cheville amplitude varus et valgus : 5°

Examen fonctionnel 2. Mobilité passive : C. Articulations médiotarsiennes : pied en dehors table. Prise de main au niveau du calcanéum (traction) + articulation de Chopart test : flex plantaire + dorsale, abduction, adduction, pronation, supination

Examen fonctionnel 2. Mobilité passive : D. Artic métatarso-phallangienne : principalement artic gros orteils (cfr impulsion finale de la marche) flexion (45°) – extension (70-90°) + test flexion –extension des autres orteils

Examen fonctionnel 3. Etirements : tendons du pied : entourés d’une gaine synoiale si inflammation :étirement passifs douleurs : contraction contrariées non douloureuses

3. Etirements : 2 tests (mouvements en torsion) inversion passive : étirement tendons et lig ext . Test de 3 niveaux artic flexion plantaire : test de cheville varus : artic sous-astragalienne flexion plantaire + supination + adduction : art médiotarsienne Si d+ : décomposition du mouvement pour isoler le(s) composante(s) douloureuse(s)

3. Etirements : 2 tests (mouvements en torsion) éversion passive : étirement tendons et lig int . Test de 3 niveaux artic flexion plantaire : test de cheville valgus : artic sous-astragalienne flexion plantaire + pronation + abduction : art médiotarsienne Si d+ : décomposition du mouvement pour isoler le(s) composante(s) douloureuse(s)

Examen fonctionnel 4. Mouvements contrariés : Muscles Actions jumeaux et soléaire flex plantaire jambier antérieur flex dorsale + supination avant-pied jambier postérieur flex plantaire + supination avant-pied péroniers latéraux flex plantaire + pronation long extenseur des orteils flex dorsale + pronation + ext orteils extenseur propre des orteils

Examen fonctionnel 4. Mouvements contrariés globaux : Flexion plantaire : muscles du mollet + peroniers + jambier post autres tests : tenu sur pointe sauter sur pointe pied (2.5X poids du corps)

4. Mouvements contrariés globaux: a 4. Mouvements contrariés globaux: a.flexion dorsale : jambier ant + long ext orteils + long ext gros orteil b.Flexion plantaire : muscles du mollet + peroniers + jambier post c.Adduction d.Abduction e.pronation : péroniers f. supination : jambier ant et post Test réalisables aussi patient assis en bord de table, jambe pendante

Examen fonctionnel 4. Mouvements contrariés spécifiques: Si d+ dans mouvement global : test diverses composantes musculaires Muscles Actions jumeaux et soléaire flex plantaire jambier antérieur flex dorsale + supination avant-pied jambier postérieur flex plantaire + supination avant-pied péroniers latéraux flex plantaire + pronation long extenseur des orteils flex dorsale + pronation + ext orteils extenseur propre des orteils

Examen fonctionnel 5. Tests de stabilité de la cheville entorse en abduction plus fréquentes qu’en adduction car : malléole interne plus courte que l’ext LLE moins puissant que LLI Si trauma en abduction forcée : lésion chef ant LLE (bascule astragale) d+ à la palpation et mouvement exagéré de l’astragale vers l’avant = tiroir antérieur

Examen fonctionnel 5. Tests de stabilité de la cheville Tiroir antérieur : pied pendant en dehors de la table jambe fléchie, pied sur table

Examen fonctionnel 5. Tests de stabilité de la cheville manœuvre pour évaluer la stabilité du ligaments péronéo- astragalien ant et péronéo-calcanéen.

Examen fonctionnel 5. Tests de stabilité de la cheville évaluation de la stabilité du lig tibio-péronéen inféieur « clic test en varus » : petit en dehors de la table, position neutre si possibilité mouvement en varus avec « clic » lors retour position neutre lés lig tibio-péronéen inférieur: diastasis mortaise

Interprétation de l’examen fonctionnel Limitation de la mobilité : type capsulaire : perte mobilité arthropathie de la cheville flexion plant > flex dorsale arthropathie sous-astragalienne varus limité arthropathie artic médiotarsiennes flex plantaire + supination + adduction règle générale: si arthrite du pied: limitation de tous les mouvements type non capsulaire : rechercher le siège de la douleur pour localiser la structure comprimée ou étirée.

Interprétation de l’examen fonctionnel Mouvements contrariés douloureux : si d+ lors de l’étiration : lésion ligamentaire probable si d+ lors de la contraction : lésion tendineuse et/ou musculaire probable Muscles mouvements contrariés étirement jambier ant flex plantaire + supination flex dorsale + pronation jambier post flex plantaire + supination flex dorsale + pronation long ext orteils fles dorsale + pronation flex plantaire + supination + extension orteils + flexion orteils péroniers flex plantaire + pronation flex dorsale + supination

Exemples de pathologies fréquentes cheville et pied Face post de la jambe et cheville (muscles du mollet) claquage du mollet (coup de fouet) lésion du tendon d'Achille Partie externe du pied traumatisme en inversion/varus (= entorse de cheville) partie interne du pied anomalie du rôle de soutien ou d'absorption des chocs au niveau des articulations de Chopard et Lisfranc Avant-pied altération du déroulement du pas douleurs dans les articulations des orteils plante du pied talalgie

Face post de la jambe et de la cheville Claquage du mollet: lésion soudaine des fibres du mollet provoquant : une douleur très intense puis gonflement + ecchymose flexion dorsale et plantaire contrariées très douloureuses

Face post de la jambe et de la cheville Lésion du tendon d’Achille: gravité de la lésion est variable : douleur à l’issue de l’entraînement douleur au début et à la fin de l'entraînement douleur persistante durant tout l'entraînement douleur perdurant de plus en plus longtemps après l'entraînement douleur empêchant la marche Si lésion minime: test de contraction contrarié parfois silencieux répéter le test après fatigue (marche ou course)

Face post de la jambe et de la cheville Lésion du tendon d’Achille: Test de Thomson : mettre le genou sur un chaise: si le tendon d’Achille, flexion plantaire lorsque le mollet est pincé. Si lésion tendon: mouvement très faible ou absent

Entorse de la cheville: Partie externe du pied Entorse de la cheville: Le plus souvent bénigne. Lésion LLE (ant et moyen) Circonstances: traumatisme pied en varus ou inversion + petite flexion plantaire Complications : arrachement osseux – fracture Evaluation immédiate : difficile < douleur + gonflement Signes lésion grave: gonflement ++ rapide (face ext + interne) aspect bleuâtre impossibilité d’appui d+ exquise à la palpation d’une malléole (fracture ?) tiroir ant important

Entorse de la cheville: Partie externe du pied Entorse de la cheville: Complications tardives: adhérences ligamentaires avec tissus voisins d+ d’appui + petite limitation mobilité sensation de fin de course « raide » lésion péroniers latéraux si tendinite d’insertion contraction contrariées d+ si inflammation gaines étiration d+ corps étrangers douleurs soudaines + gonflement sensation de blocage: disparaît après avoir mobiliser le pied pseudarthrose secondaire (< frcature non diagnostiquée) instabilité permanente

Bursites Bursite rétro-calcanéenne : entre tendon d’Achille et le calcanéum d+ palpation tissus mous en avant du tendon Bursite calcanéenne : entre tendon et peau d+ lorsqu’on surélève la peau en arrière du talon

Altération de la fonction de soutien et d’amortissement des chocs (médiopied) Pied plat valgus : entre tendon d’Achille et le calcanéum laxité ligamentaire calcanéum en valgus astragale en dedans et vers le bas

Altération de la fonction de soutien et d’amortissement des chocs (médiopied) Pied plat valgus : entre tendon d’Achille et le calcanéum laxité ligamentaire calcanéum en valgus astragale en dedans et vers le bas étiration lig calcanéo-scaphoïdien plantaire + jambier post ténosynovite du jambier post lig du médiopied, aponévrose plantaire + tendon d’Achille hypersollicitation articulation tarsiennes souvent associé à genou valgus semelle orthopédique

Altération de la fonction de soutien et d’amortissement des chocs (médiopied) Pied creux : souvent associé à pronation exagérée de l’avant-pied orteils en griffe genou en varus altération fonctionnelles < pied plat

Altération du déroulement du pas Hallux valgus : déviation en abduction du gros orteils (phalanges) affection consécutive à valgus du calcanéum accentué en cas de rot ext du genou et/ou de la hanche complications majeures : arthrose du gros orteil + oignon

Altération du déroulement du pas Hallux rigidus : si blocage artic métatarso-phalangienne du gros orteil : sujet évite appui sur gros orteil raccourcit la phase d’impulsion contraction fléchisseurs orteils appui bord ext avant-pied

Altération du déroulement du pas Hallux rigidus : contraction fléchisseurs orteils : ténosynovite douloureuse + contracture adducteur propre du gros orteil + d+ aponévrose plantaire démarche douloureuse (et déformation plis chaussure)

Atteintes des articulations des orteils Crise de goutte : inflammation de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil chaude, rouge, gonflée et douloureuse Polyarthrite rhumatoïde : inflammation chronique des artic des orteils gonflements atteinte polyarticulaire

Talalgies Douleurs à la face inf du talon. Accrues par palpation et non mobilisation Origines : - D+ projetée depuis artic cheville ou sous-astragalienne - Aponévrosite < étirement chronique aponévrose plantaire contracture adducteur du gros orteil (hallux valgus) -Bursite sous-calcanéenne < coxarthrose de hanche

Talalgies Bursite sous-calcanéenne < coxarthrose de hanche lors du pas : limitation rot interne de hanche maintien pied en rot externe durant dernière phase du pas pression sur bourse séreuse sous le calcanéum + développement épine osseuse au départ de la tubérosité post du calcanéum D+ avec altération de la marche