Hélène TRIBOUILLARD et Mélanie THURY Echantillon N°4 Diagnostic biologique d’une fièvre au retour d’un séjour dans un pays étranger Hélène TRIBOUILLARD et Mélanie THURY

Plan Cas Clinique Examens de 1ère intention Examens de 2nde intention Urgences Antécédents Examens de 1ère intention Recherche d’hématozoaires sous frottis mince Biologie Marqueurs d’inflammation Examens de 2nde intention Examens biologiques Infection bactérienne ? Infection autre(s) parasite(s) ? Traitement et Prise en charge Conseils à fournir à la patiente

Cas clinique Femme, 19ans, 64kg, en bonne santé 17/10/06 : céphalées, asthénie 18/10/06 : 38°, selles diarrhéiques 19/10/06 : frisson, fièvre, myalgies diffuses 20/10/06 à 16h : obnubilée, vomissements à 19h : URGENCE

Cas clinique Aux Urgences Fièvre 40° Fréquence Cardiaque : 95 batt/min Tension Artérielle : 110/60 mmHg Pâleur conjonctivale Splénomégalie et Hépatomégalie

Cas clinique Antécédents Voyage seule au Guatemala, Maroc, Kenya Piqûres d'insectes au Kenya Prophylaxie antipalustre (zone II) Chloroquine 100mg/jr Proguanil 200 mg/jr Episode de diarrhée fébrile à mi-séjour

Fièvre 40° + Retour récent d'un voyage en zone impaludée Examens de 1ère intention Fièvre 40° + Retour récent d'un voyage en zone impaludée Suspicion de Paludisme MISE EN JEU DU PRONOSTIC VITAL si P. falciparum

Plasmodium ovale ou P. vivax Recherche d’hématozoaires sur frottis mince Trophozoïtes = forme asexuée Hématie déformée et allongée Taille > Taille hématies Légères granulations Gamétocytes = forme sexuée Parasitémie < 0,01% Plasmodium ovale ou P. vivax Autre examen à faire : goutte épaisse

Dosage de l'hémoglobine? Biologie Hématies ➘➘ : 2,36 T/L (N : 4,2-5,2 T/L) Relation avec une anémie hémolytique attendue Dosage de l'hémoglobine? Éléments en faveur d'une anémie hémolytique : Pâleur conjonctivale Bilirubine ➚: 41 μmol/L ou mg/L? (N < 17μmol/L ou 10 mg/L) α2 ➘ : 3,4 g/L (N : 4-9G/L) VS ➚ : 35 mm (N : 3-7mm) FC ➚ :95 mmHg : le coeur travail davantage pour pallier le déficit en Hb Plaquettes ➘➘ : 69 T/L (N : 150-450 T/L) Thrombopénie importante en relation avec la hépatosplénomégalie Plaquettes piégées par la rate

Biologie Leucocytes : 9,1 G/L (N : 4-10 G/L) Numération de Formule Sanguine : PNN ➚ : 8.1 G/L (N: 2-7.5 G/L) PNE: 0.2 G/L (N: 0.04 - 0.8 G/L) PNB: 0.09 G/L (N < à 0.1G/L) Lymphocytes ➘ : 0.36 G/L (N: 2-4 G/L) Monocytes : 0.2 G/L (N: 0.2 -1G/L) Hypolymphocytose en défaveur d'une infection virale. Légère hyperneutrophilie en faveur éventuellement d'une infection bactérienne?

Biologie Pas de problème de coagulation Discrimination du CIVD Exploration de la coagulation : Normale TP > 100% (N : 75 - 100%) TCA : 1,0 (N : 0,8-1,2) Pas de problème de coagulation Complexes solubles : Négatif Discrimination du CIVD

Marqueurs de l'inflammation CRP ➚ : 95 mg/L (N <5mg/L) α1 ➚ : 4,0 g/L (N : 1-3 g/L) α2 ➘ : 3,4 g/L (N : 4-9G/L) β ➘ : 4,2 g/L (N : 5-10 g/L) Albumine ➘ : 19g/L (N : 38-48 g/L) Fibrinogène : 2,5 g/L (N : 2-4 g/L) VS à la 1ère heure ➚: 35mm (N : 3-7mm) Syndrome inflammatoire modéré Causé par le paludisme, autres infections? A caractère débutant : évaluation de la cinétique des marqueurs CRP > Orosomucoïde, Haptoglobine > Fibrinogène

Examens de 2nde intention Examens biologiques Infection autre(s) parasite(s) ? Infection bactérienne ?

Exploration de la fonction rénale Examens biologiques Exploration de la fonction rénale Créatinine (Sérum) ➚ : 150μmol/L (N 45 à 105μmol/L) Clairance ➘ : 54,2 mL/min (N 80 à 140mL/min) 30 < COcr < 60 IR modérée Patiente déshydratée, avec fièvre, vomissement, diarrhées IRA fonctionnelle Colmatage d'Hb au niveau des néphrons IRA organique

Exploration de la fonction hépatique Examens biologiques Exploration de la fonction hépatique ASAT : 25 UI/L (N < 35 UI/L) ALAT ➚ : 60 UI/L (N < 34 UI/L) Pas d’atteinte cardiaque ➚ modérée en relation avec le paludisme

Exploration de la glycémie Examens biologiques Exploration de la glycémie Glucose ➚ : 6,8 mmol/L (N : 3,9-5,5 mmol/L) Hyperglycémie Patient à jeun ? ALAT ➚ : 60 UI/L (N < 34 UI/L) ➚ modérée en relation avec le paludisme

Infection bactérienne ? Analyse microbiologique des selles Aspect des selles normales Coloration de GRAM normale 70% GRAM - 30% GRAM + Pas de déséquilibre apparent de la flore Diarrhées = suspicion Salmonelles

Infection bactérienne ? Mise en culture sur gélose Hektoen Pas de colonies à centre noir Couleur jaune saumon Patiente peu contaminée : 10 UFC 4 Entérobactéries autres que Salmonelles Confirmation dans le milieu Mulher Koffman Milieu d’enrichissement en Salmonelles Puis culture sur gélose Hektoen Pas de Salmonelles

Infection parasitaire ? Voyages en pays en développement Eaux contaminées Voyage seule = aime l’aventure FORT risque de contamination Selles malodorantes Giardia duodenalis

Infection parasitaire ? Recherche d’une éventuelle Leishmaniose Méthode de Fluorescence indirecte Témoin Positif Patient Pas de Leishmania

Traitement et prise en charge Traitements Plasmodium ovale Méthode de Fluorescence indirecte Giardia duodenalis

Traitement et prise en charge Traitement symptomatique Fièvre Paracétamol 1g toutes les 4-6h Diarrhées Vomissements

Conseils à fournir à la patiente Pour éviter de nouveau l’accès palustre Moustiquaire imprégnée d’insecticide Répulsifs cutanés ++ Vêtements imprégnés d’insecticide ++ Porter des vêtements à manches longues Eviter de sortir la nuit sans protection cutanée Ne pas dormir à la belle étoile sans moustiquaire imprégnée Ne jamais prendre juste les médicaments !!