Dr Pierre Rougé Institut Claudius Regaud TOULOUSE Risques de la transfusion et de l’EPO en cancérologie Période péri-opératoire Dr Pierre Rougé Institut Claudius Regaud TOULOUSE

Chirurgie carcinologique cervico-faciale Chirurgie radicale de première intention de rattrapage après radiothérapie Période péri-opératoire J0  J30 Radicale = à visée curatrice De rattrapage après radiothérapie quand la lésion n’est pas stérilisée par les rayons. Chirurgie = perte globulaire But du MAR = maintenir un niveau d’hémoglobine => Facteurs prédictifs du saignement péri-opératoire Période péri-opératoire inconvénient post op tardif complications hémorragiques tardives (2,5 % dans série Cassia-Braga publiée en 2003

Chirurgie hémorragique ? Auteur (année) localisation n % pts transfusés Krupp (2003) Taniguchi (2003) Moir (1999) Leon (1996) Barra (1994) Schuller (1994) Bock (1990) CB/OP/L CB/OP L CB/OP/L/HL CB/L L/HL 427 105 165 269 207 217 174 12 32 36 73 61 81 Dans la littérature chiffres très variables de 14 à 80% des patients Chiffre énorme = reflet de diverses pratiques transfusionnelleset surtout e diverses interventions Plis interessant facteurs prédictifs du saignement perop ?

Facteurs T.S.H. péri-opératoire Tumeur localisation  type intervention BPTM PMT LT taille  T3-T4 > T1-T2 Patient Hb préopératoire +++ tissus irradiés NON + reconstruction / lambeau libre

Validation of a transfusion prediction model in head and neck cancer surgery Krupp et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003. Hb > 14 g.dl-1 – homme & Hb > 12 g.dl-1 – femme

Validation of a transfusion prediction model in head and neck cancer surgery Krupp et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003. Hb > 14 g.dl-1 – homme & Hb > 12 g.dl-1 – femme Probabilité -T.S.H. < 15% faible T1-T2 Hb normale SANS lambeau 15 – 25 % Intermédiaire > 25% élevée T3-T4 Hb basse AVEC LAMBEAU Cette approche n’a pas beaucoup d’interêt.

Evaluation pré opératoire  réserve coronaire & myocardique  - coronarien avéré (15%) - FDR coronaropathie +++ niveau minimum Hb péri-opératoire chez le même sujet normovolémique ? - tolérance cardio-vasculaire

3 études « pivot » patient de réanimation - Hebert (NEJM 1999)  8 g.dl-1 équivalent ou mieux que 10 g.dl-1 idem si pathologie cardio-vasculaire hors insuffisance coronaire aigue Vieillard – Carson (Lancet 1999, J trauma 2000)  pas de différences entre 8 et 10 g.dl-1 dans 2 études S.Coronaire Aigu Wu (NEJM, 2001)  Hb optimale 9-10 g.dl-1

Niveau minimum  Hb période péri-opératoire « seuil transfusionnel » AFFSSAPs 2002 7 g.dl-1 en l’absence d’ATCD 8 – 9 g.dl-1 si ATCD cardio-vasculaires 9 -10 g.dl-1 si - intolérance clinique pour des taux inférieurs - ou insuffisance coronaire aigue - ou insuffisance cardiaque décompensée Patient avec ATCD cardio-vasculaire, le bénéfice de Hb > 8 n’est pas démontré Il apparaît raisonnable de conserver le seuil de 9-10 g pour une pathologie cardiaque avérée

En pratique ? 1. préalable : évaluation au niveau de chaque centre des pertes par intervention « Pi » 2. Patient évalué : calcul masse globulaire  Hbpreop, poids, sexe 3. fixer un seuil inférieur Hbperiop  patient normovolémique 4. à partir de 2 & 3  calcul des pertes tolérables « Pt »

Quelle stratégie ? 1) Pt > Pi ALORS rien 2) Pt < Pi  2 cas de figure a) Pi +++ et/ou Hb > 13 g.dl-1  TAP, cell-saver  TSH périopératoire

TSH péri-opératoire - Echelle des Risques Seuil = notion dangereuse Ne pas méconnaitre la notion d’hypoperfusion par hypovolémie Arrêt du saignement – vitesse de compensation – logistique

Quelle stratégie ? 1) Pt > Pi ALORS rien 2) Pt < Pi  2 cas de figure a) Pi +++ et/ou Hb > 13 g.dl-1  TAP, cell-saver  TSH périopératoire b) Hb < 10-12 g.dl-1  E.P.O. ? r-HuEPO : :EPREX* ou :NEORECORMON*

Population cible : chirurgie « majeure » cervico-faciale The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebo-controlled study. Scott et al. Laryngoscope, 2002 Population cible : chirurgie « majeure » cervico-faciale - 10 g.l-1  Hb préop 13.5 g.l-1 - délai minimum / intervention : 10 jours - absence de CI à l’utilisation -r-HuEPO 169 patients screenés sur 3 ans  2 bras de 30 patients 600 UI.kg-1.injection de -r-HuEPO en 3 injections 1ère dose J-19 * J-10 2ème dose J-12 * J-6 3ème dose J0 supplémentation orale 150 mg FeSO4 *2/24H

The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebo-controlled study. Scott et al. Laryngoscope, 2002 -r-HuEPO n = 30 Placebo n=30 P Hb pre-op (m  sd) 12.2  1.0 12.3  1.1 NS pertes sang (ml) range (ml) 647  413 150 - 1700 789  532 100 - 2500 durée intervention 11:26 3:40 11:40 3:26 % pts transfusés Nbr unités 65.5 3.2  2.9 82.8 4.1 2.9

The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebo-controlled study. Scott et al. Laryngoscope, 2002

The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebo-controlled study. Scott et al. Laryngoscope, 2002

Fer IV & anémie post-opératoire A.M.M. « en traitement des anémies aigues en post opératoire immédiat …une supplémentation par voie IV …peut s’envisager lorsque le taux d’hémoglobine descend en dessous d’un seuil critique : 9 à 10 g.dl-1 chez le sujet à risque, 7 à 8 g.dl-1 chez le sujet normal »

CONCLUSION 1) en contexte péri-opératoire de chirurgie carcinologique hémorragique la T.S.H. est incontournable. 2) utilisation E.P.O. évaluation préalable au niveau de chaque centre de Pi base individuelle balance risque/bénéfice - comorbidité cardio-vasculaire - Hb pré op - Ptestimée / Pi