Les Urgences en Cholangio-graphie rétrograde Dr Tarik . AOUATTAH 02.03.2012

Les indications de l’ERCP (1/2) Validées: LVBP post-cholécystectomie LVBP en cas d’angiocholite PA sévère ou ictérique Pose de prothèse ou de drain naso-biliaire Discutées: LVBP (concertation avec le chirurgien) PA en dehors de la PA sévère ou ictérique Dysfonctionnement d’Oddi Tumeur de l’ampoule de Vater Fuites post-opératoires ( biliaires /pancréatiques) Consensus français 2003

Les indications de l’ERCP (2/2) Pathologie biliaire: Lithiase Fuites biliaires Sténose biliaire Pathologie pancréatique: Pancréatite Aigue (récidivante) Pancréatique chronique Fuites/fistules pancréatiques Collections pancréatiques Tumeur du pancréas Pathologie de l’ampoule de Vater Tumeur papillaire /Ampullome Dysfonctionnement du Sphincter (oddite) L’ERCP: peut être réalisée en toute sécurité chez la femme enceinte et chez l’enfant pas des opérateurs expérimentés GIE 2005; vol62, N°1

La notion de l’urgence la racine grecque du terme urgence : urgens, signifiant pressée L'urgence médicale peut se définir comme: « La perception de toute situation empirant rapidement, ou susceptible de le faire, sans intervention médicale ou même avec ». La notion d’urgence endoscopique implique sa mise en œuvre sans délai, souvent en dehors des heures de fonctionnement normal (la nuit, le week-end…). Elle est motivée par l’état clinique instable du malade sur le plan hémodynamique et respiratoire avec retentissement sur le pronostic vital.

L’objectif de l’ERCP urgente La réalisation d’un drainage biliaire de bonne qualité afin de permettre le traitement du l’infection, sepsis et la restauration des fonctions vitales du patient

Les indications urgentes Pathologie biliaire: Angiocholite Pathologie Pancréatique Pancréatite aigue

Angiocholite (1/5) L’angiocholite est une infection bactérienne de la voie biliaire principale (ou des VBIH) entraînant des signes généraux d’infection. Les symptômes classiques : la triade de Charcot Douleurs Fièvre Ictère/Jaunisse La gravité de l’angiocholite est liée à la dissémination de l’infection avec risque de choc et de troubles neuro-psychiques. La définition de l’angiocholite grave dans les essais thérapeutiques récents : l’existence d’un choc septique, la persistance d’un état septique malgré l’antibiothérapie ou la survenue d’une confusion. Cette forme grave est observée chez 10 à 15% des malades

Angiocholite (2/5) Physiopathologie: Une angiocholite spontanée (non provoquée par un geste invasif sur les voies biliaires) s’observe essentiellement en cas d’obstacle incomplet sur la voie biliaire principale (VBP), donc principalement en cas de lithiase de la VBP L’angiocholite est le résultat de la combinaison d’une infection de la bile et d’une augmentation de pression dans la VBP ou les voies biliaires intra- hépatiques

Angiocholite (3/5) Principales causes d’angiocholite aiguë par atteinte de la voie biliaire principale Lithiase Sténose Compression extrinsèque (adénopathie, tumeur..) Cholangite Obstruction de prothèse biliaire Bilome compressif Caillot de sang (post ponction-biopsie hépatique)

Angiocholite (4/5) Traitement: * Antibiothérapie: MAIS! problème de pénétration au sein des V. Biliaires * Drainage biliaire: Endoscopie versus chirurgie ? Etude de Lai et al (9): 82 patients avec Angiocholite sévère Résultats en faveur du traitement endoscopique: la morbidité (34 versus 66%) la mortalité (10 versus 32%). Le traitement endoscopique est devenu la méthode de drainage biliaire de référence chez les malades atteints d’angiocholite grave Leung JWC et al. Gastrointest Endosc 1994 ; 40 : 716-21 Lai ECS et al N Engl J Med 1992 ; 326 : 1582-6.

Angiocholite (5/5) * Etude japonaise de Ueki T et all (J Gastroenterology 2009,44) 363 patiente avec angiocholite 127 traité par endoscopie en urgence Le traitement fût sûr Gain : durée de séjour Complications en fonction de l’âge, PA postERCP Ueki T et all (J Gastroenterology 2009,44)

Les indications urgentes Pathologie biliaire: Angiocholite Pathologie pancréatique Pancréatite aigue

Pancréatite aigue (1/9) 80% Les symptômes classiques: La pancréatite aiguë est une autodigestion de la glande et, éventuellement, des organes de voisinage. Elle peut se compliquer de nécrose, d'infection et de défaillances viscérales multiples. La mortalité est de 5 à 10 %. Les symptômes classiques: Douleurs brutales, à prédominance épigastrique, irradiant dans le dos et soulagée par la position penchée en avant « chien de fusil ». Nausées et vomissements (syndrome occlusif par iléus réflexe) Les principales causes: La lithiase biliaire (migration cholédocienne) L'alcool Autres: ( PCC, génétique, métabolique, tumorale, infection…) Diagnostique: Biologie : Lipase >3x la normale. 80%

Pancréatite aigue (2/9) Diagnostique de pancréatite biliaire: * Transaminases >3x la normale Valeur prédictive positive de 95% * Echographie abdominales : dilatation des voies biliaires ou mise en évidence de calcul cholédocien ou vésiculaire * Echo-endoscopie ou MRCP

Pancréatite aigue (3/9) Score de Ranson 48 heures: HCT -10% Urée +5% Calcium <8 pO2 <60mmHg Base déficit >4mEq/l Fluides séq. >6L Admission: si >3 = sévère âge >55 GB >16000 LDH >1.5xNL GOT >6x Nle Glucose > 110

Pancréatite aigue (4/9) Score de Ranson 0-2 0,9% 3-4 16% 5-6 40% 7-8 Nombre de signes % de mortalité 0-2 0,9% 3-4 16% 5-6 40% 7-8 100%

Pancréatite aigue (5/9) Traitement médical : L'aspiration gastrique (en cas de vomissements répétés) La rééquilibration hydroélectrolytique et énergétique, Le traitement de la douleur et du choc. L'oxygénothérapie et l'assistance ventilatoire en cas de détresse respiratoire, L'antibiothérapie guidée par l'antibiogramme après ponction éventuelle de la nécrose en cas d'infection locale ou générale. Traitement endoscopique: En cas de pancréatite aiguë grave présumée biliaire et /ou associée à une angiocholite.

Pancréatite aigue (6/9) Diminution des complications et Neoptolemos et al. Lancet 1988 (72h) Fan et al. NEJM 1993 (24h) Nowak et al. Gastro A 1995 (72h) Pezzilli et al. Pancreas 1997 Diminution des complications et durée hospitalisation Diminution cholangites et tendance mortalité diminuée Diminution de la morbidité et de la mortalité Diminution de la morbidité et durée hospitalisation

Pancréatite aigue (7/9) Neoptolemos 1988 121 patients ERCP (72 h) 63% sévère, 26% modérée Groupe A: ERCP avec ou sans Sphinctérotomie (SE) Groupe B: Traitement conventionnel et ERCP après 5j si néc Pas de différences Pancréatite sévère: Diminution de la morbidité (12 vs 61%) Diminution de la mortalité Diminution de la durée du séjour hospitalier Lancet 1988

Pancréatite aigue (8/9) Fan 1993 Pas de différences 195 pts ERCP (24h) Groupe A: Traitement endoscopique Groupe B: Traitement conventionnel Pas de différences Pancréatite sévère: Diminution de la Morbidité 54 to 13% Diminution de la Mortalité 18 to 3% NEJM jan 1993, 328

Pancréatite aigue (8/9) Etude multicentrique Van Santvoort HC et al 153 Patients: groupe A : 81 (53%) R/ ERCP endéans les 72h groupe B : 72 ( 47%) conventionnel Pas de différence de mortalité Différence significative des complications en faveur du groupe A (avec cholestase) Ann Surg 2009, Jul, 250

Moretti A et al Méta-analyse 2008. 5 études 702 patients : 353 ERCP précoce 349 pas d’ERCP PA non sévère : pas de bénéfice de la SE en morbidité/mortalité PA sévère : bénéfice de la SE en morbidité mais pas la mortalité Moretti A et al Dig Liver Dis 2008,40

Pancréatite aiguë biliaire Ni angiocholite ni ictère Angiocholite et/ou ictère PA bénigne PA sévère ERCP Pas d’indication ERCP discutable

Conclusion Seules L’angiocholite et la pancréatite aigue sévère sont retenues comme indications urgentes de cholangiographie rétrograde. Le traitement endoscopique est à réaliser dans les 24-48h. La sélection des patientes doit se baser sur des critères précis (clinique, score de Ranson…)

Merci شكرا