Interactions Médicamenteuses avec les Contraceptifs Oraux Dr Nelly Rungen-Chellum

1- Généralités Définition: administration simultanée de 2 ou plusieurs médicaments conduisant à une potentialisation ou une réduction des effets désirés ou indésirables d’au moins un de ces médicaments. FR: Insuffisance rénale (reins: élimination de métabolites hydrosolubles) Insuffisance Hépatique (foie: métabolisation de composés hydrosolubles) Prédisposition génétique (polymorphisme du Cyt2D6 « métaboliseurs lents », 7% pop caucasienne)

Interactions Pharmacodynamiques: Agonistes: actions différentes synergiques Antagonistes: actions différentes neutralisantes Interactions Pharmacocinétiques: Absorption digestive: chélation dans le tube digestif ou pH gastro-intestinal Distribution: liaison aux protéines plasmatiques Transport cellulaire: GP-P Métabolisme: Induction enzymatique Cyt P450: diminution de l’efficacité d’autres médicaments co-administrés Inhibition enzymatique Cyt P450 Excrétion rénale (filtration glomérulaire, réabsorption/sécrétion tubulaire)

Et les contraceptifs oraux… Ethinylœstradiol (EE): absorption gastro-intestinale et métabolisation hépatique (par le Cyt P450) Progestérone: biodisponibilité avec liaison à la SHBG (porteuses des stéroïdes sexuels) ou compétition sur récepteurs

INDUCTEURS ENZYMATIQUES - Millepertuis - anti-épileptiques : TOUS sauf Dépakine et Keppra - carbamazépine Tégretol® - phénobarbital Gardenal® - phénytoïne Diphantoïne® - topiramate Topamax® - Gabapentine Neurotin® - Lamotrigine Lamictal® - Vigabatrine Sabril® - Ethosuximide Zarontin® - AB : Anti-Tuberculeux - Rifampicine Rifadine® - Rifabutine Mycobutin® - antirétroviraux   inhibiteur transcriptase reverse - efavirenz Stocrin® - névirapine Viramune® - Oméprazole - Dexaméthasone - AINS: Phénylbutasone (magistrale) et Nabumétone Gambaran ®

Absence d’Interaction anti-épileptiques : Ac Valproïque Dépakine® Lévétiracétam Keppra® Autres classes d’AB: OMS 2004: aucune interaction pharmacocinétique démontrée. Pas d’influence sur la biodisponibilité (sauf pour le Bactrim↑[EE]). Prudence avec AB à large spectre car interfèrent avec le cycle entéro-hépathique. risques d’échec: V+ < 4h prise pilule V+ ou diarrhée persistants plus de 48h

2- Cas pratiques

Situation n°1 Dr, j’ai un traitement contre l’épilepsie depuis l’enfance mais je voudrais avoir la pilule… Contexte: adolescente suivie par neurologue < l’enfance et qui arrive en âge de procréer

Prise concomitante d’anti-épileptique: Instaurer une contraception 4-6% malformation congénitale Stabilité hormonale ( ↓ fréquence crises) Si CO désirée par la patiente: Prise en continu (ou raccourcir la période d’arrêt à 4j) CO contenant 50µg d’EE associé à un Progestatif (levonorgestrel, desogestrel)  MICROGYNON 50 Si oubli: 2 pilules du lendemain (2x1.5 levonorgestrel)  À continuer 4 semaines après l’arrêt du traitement

Situation n°2 Séropositivité …

Prise concomitante d’anti-rétroviraux: Instaurer une contraception si pas de désir de grossesse Charge virale élevée, CD4 bas Même schéma : CO en continu avec min 50µg EE associée à lévonorgestrel ou désogestrel  MICROGYNON 50

Situation n°3 Dr, j’ai encore une mycose aux ongles du pied…

Prise concomitante d’antifongiques: Pas d’inquiétude Si prise de griséofulvine: À continuer 7j après l’arrêt du traitement Si durée > 6semaines: 50µg d’EE

Dr, j’ai des diarrhées et des crampes au ventre depuis que je prend les antibiotiques qu’on m’a donnés aux urgences…

Prise concomitante d’antibiotiques:  Attitude prudente: « Règle des 7 jours » Protection supplémentaire pendant 1-2 semaines Si ABT pendant dernière semaine du cycle: ne pas faire la semaine de pause, enchaîner la plaquette suivante Pas d’inquiétude si Dépo-provera, Stérilet, Nuvaring, Patch

Situation n°4 Dr, mon frère qui revient du Maroc a la tuberculose, on nous a mis sous traitement préventif…

Prise concomitante de Rifampicine: dès une durée du traitement > 2j: protection supplémentaire jusqu’à 4 semaines après l’arrêt du médoc Si durée du traitement prolongé: Même schéma: Prise en continu (ou raccourcir la période d’arrêt à 4j) CO contenant 50µg d’EE  MICROGYNON 50

Situation n°5 Dr, je suis dans une période très difficile, je ne veux pas d’anti-dépresseur mais ma tante m’a conseillée des plantes…

Prise concomitante de Millepertuis: Cause de saignements intermenstruels Si CO désirée par la patiente: Prise en continu (ou raccourcir la période d’arrêt à 4j) CO contenant au min 30µg d’EE associée à lévonorgestrel ou désogestrel Si saignements persistants: 50 µg d’EE

Et en théorie… Selon les recommandations officielles: En pratique… 1er choix: une contraception non-modifiée par l’induction enzymatique Depo-Provera Stérilet (Cu²+ ou Mirena) En pratique…

En résumé

Inducteurs enzymatiques Cyt P450 Attitude Thérapeutique Antiépileptiques 1- Instaurer Contraception 2- Dépo-Provera ou Stérilet en 1er choix 3- Si COC : en continu, min 50µg EE + levo/déso-gestrel 4- A prolonger 4semaines après Antirétroviraux 1- Dépo-Provera ou Stérilet en 1er choix 2- Si COC : en continu, min 50µg EE + levo/déso-gestrel Antituberculeux 2- Si COC : en continu, 50µg EE + levo/déso-gestrel 3- Protection supplémentaire 4- A prolonger 4 semaines après Antibiotiques Prudence… Antifongiques Pas d’inquiétude Millepertuis 2- Si COC : en continu, min 30µg EE + levo/déso-gestrel Oméprazole 2h d’intervalle