Thrombose et cancer une relation étroite et complexe Dr A. FERRU Pôle régional de cancérologie Chu de Poitiers 12 mars 2014

Une relation décrite de longue date… «Lorsque vous hésitez sur la nature de la pathologie gastrique, lorsque vous hésitez entre une gastrite chronique, un ulcère banal ou un carcinome, la survenue d’une phlegmatia alba dolens au niveau d’un membre mettra un terme à votre indécision et vous serez alors en mesure d’affirmer qu’un cancer est présent» «De plus, cette phlébite oblitérante n’est pas exclusivement propre aux carcinomes gastriques, elle peut survenir du fait d’un cancer affectant n’importe quel autre organe » Lectures in Clinical Medicine 1865

Thrombose et cancer Le risque de développer une maladie thrombo- embolique veineuse (MTEV) est multipliée par 4 chez le sujet atteint de cancer et par 7 en cas de chimiothérapie(1) 10 à 15 % des patients atteints de cancer développe une MTEV(2) Des études autopsiques ont révélé jusqu’à 50% de MTEV chez les patients atteints de cancer La MTEV représente la 2ème cause de mortalité du patient cancéreux Heit et al., Arch Intern Med 2000 Achkar et al. In: hémorragies et thromboses , 2009

La thrombose : facteur pronostique La MTEV est associée à un pronostic sombre chez les patients atteints de cancer : 2ème cause de décès (1) Réduction significative de la survie : Etude cas témoins (2) : Survie à 1 an Patients ayant un cancer sans METV n=5731 36 % Patients ayant un cancer associé à une METV n=667 p<0.001 12 % Haddad et al., Lancet Oncology 2005 Sorensen et al., NEJM 2000

Physiopathologie L’origine de la MTEV dans le cadre du cancer est multifactorielle Elle est favorisée par : Le cancer en lui-même, véritable modèle d’hypercoagulabilité acquise Ses complications Les traitements anti-cancéreux

Cancer : déséquilibre de la balance hémostatique Hypercoagulabilité : Sécrétion de facteurs procoagulants par les cellules cancéreuses (facteur tissulaire, thrombine…) Interaction avec le système inflammatoire Triade de Virchow Stase sanguine : Immobilisation prolongée Compression ou envahissement vasculaire par la tumeur Hyperviscosité sanguine Déshydratation,… ► Flux ralenti dans les vaisseaux, accumulation de facteurs procoagulants Lésions endothéliales : Traumatismes opératoires Cathéters centraux Produits intraveineux agressifs ► exposition du tissu sous-endothélial, activation plaquettaire, induction de l’état de l’hypercoagulabilité

Facteurs de risque de la MTEV Liés au cancer Liés au patient Liés au traitement du cancer

Facteurs de risque de la MTEV Liés au cancer : Localisation tumorale : Cancer du pancréas, de l’estomac, du colon, de l’ovaire, du cerveau ou du poumon L’extension métastatique : Stades métastatiques 10 à 20 fois plus thrombogènes que les formes localisées

Incidence des thromboses en fonction de la localisation et du stade du cancer Incidence au cours de la première année de prise en charge

Facteurs de risque de la MTEV Liés au patient atteint cancer : Âge avancé ATCD personnels ou familiaux de MTEV Comorbidités : Insuffisance cardiaque Infection Fièvre Obésité

Facteurs de risque de la MTEV Liés au traitement du cancer : Chirurgie : Risque de développer une MTEV post-opératoire multiplié par 2 par rapport aux patients non atteints de cancer Chimiothérapie Hormonothérapie Thérapies anti-angiogéniques, inhibiteurs multicibles Epo, G-CSF Cathéters veineux centraux : Prévalence de 27 à 66 % dont la majorité reste asymptomatique

Conclusions Le cancer = un modèle d’hypercoagulabilité multifactorielle Incidence de la thrombose élevée (15 % avéré, jusqu’à 50 % de forme occulte) Le risque de thrombose perdure d’autant que le cancer est actif et traité La survenue d’une thrombose au cours du cancer est un facteur de mauvais pronostic et constitue la 2ème cause de mortalité des patients cancéreux après la maladie cancéreuse elle-même Importance d’un traitement bien mené Physiopathogénie complexe et spécifique Traitement spécifique +++++++ faisant l’objet de recommandations