TROUBLES OCULOMOTEURS Dr Fagniez Ombeline CCA Neurologie adultes

I. INTRODUCTION Mouvements oculaires Deux objectifs Convergence: sont au service de la vision, autour de 3 axes: vertical, horizontal, antero-postérieur Deux objectifs Changer d’image: Saccades Mouvements très rapides des yeux Maintenir stable une image sur la macula Poursuite oculaire Mouvements lents des yeux Convergence: déconjuguer les yeux pour la vision de près

I. INTRODUCTION Diplopie= perception visuelle double d’un objet unique Diplopie monoculaire: cause OPH (kératite, kératocône, iridectomie, cataracte) Diplopie binoculaire: paralysie oculomotrice (noyaux, nerfs, JNM, muscles oculomoteurs) Définir le déficit constaté avant d’incriminer un nerf oculomoteur

II. RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE 1. Oculomotricité extrinsèque Lorsque les muscles agonistes se contractent, les muscles antagonistes se relâchent.

1. Oculomotricité extrinsèque 6 muscles commandés par 3 nerfs Nerf moteur oculaire commun (III) Muscle Droit interne Muscle Droit supérieur Muscle Droit inférieur Muscle Petit oblique Muscle Releveur de la paupière Nerf pathétique (IV) Muscle Grand oblique Nerf moteur oculaire externe (VI) Muscle Droit externe

Position anatomique des muscles OM Actions des muscles OM

2. Oculomotricité intrinsèque Iris: Membrane musculo-vasculaire en avant du cristallin Sa motricité dépend de deux muscles lisses antagonistes Sphincter de l’iris (constricteur de l’Iris) Contingent PARA SYMPATHIQUE du III Muscle dilatateur de l’iris Voie SYMPATHIQUE Accommodation: Changement de courbure du cristallin: contingent PARA SYMPATHIQUE du III

2. Oculomotricité intrinsèque PARA SYMPATHIQUE SYMPATHIQUE Dilatateur de l’iris Sphincter de l’iris

3. Neuro-anatomie -Aire oculomotrice frontale et occipitale -Relation entre les noyaux oculomoteurs via la bandelette longitudinale sup

Voies de l’oculomotricité extrinsèque Motricité oculaire verticale: Organisée dans les pédoncules cérébraux Voie finale commune de tous les mouvements verticaux se termine par les noyaux du III (+/-IV) Motricité oculaire horizontale: Organisée dans le pont Voie finale commune de tous les mouvements horizontaux se termine par les noyaux du VI

Noyaux des nerfs oculomoteurs Noyau du III Noyau du IV Noyau du VI Mésencéphale (isthme) Protubérance (pont) Bulbe

Origine apparente du III

Origine apparente du IV

Origine apparente du VI

Sinus caverneux

Orbite

Voies végétatives de l’oculomotricité intrasèque Voies Parasympathiques Naissent du pédoncule: Noyau Edinger-Westphall Suivent le trajet du III Ganglion ciliaire: (neurone post ganglionnaire) Nerf ciliaire court Muscle constricteur de l’iris

Voies sympathiques Naissent de l’hypothalamus Nerf ciliaire long Ganglion cervical sup Plexus pericarotidien Nerf ophtalmique Nerf nasal Hypothalamus Voies sympathiques Naissent de l’hypothalamus Ganglion cervical supérieur Nerf ciliaire long Muscle dilatateur de l’iris

III. SEMIOLOGIE 1. Généralités Troubles de l’oculomotricité peuvent survenir par atteinte: Supranucléaire Nucléaire Tronculaire Jonction neuro-musculaire Musculaire

III. SEMIOLOGIE 2. Interrogatoire Une diplopie est toujours brutale ! Vision floue/vision double Binoculaire/monoculaire Circonstances d’apparition Signes associés Diplopie horizontale, verticale, oblique, variable, évolutive ?

3. Examen de l’oculomotricité extrinsèque Inspection Ptosis: chute de la paupière supérieure Position du globe dans le regard axial Strabisme ou perte du parallélisme des globes oculaires, soit convergent (déviation en dedans) soit divergent (déviation en dehors)

3. Examen de l’oculomotricité extrinsèque: a. Saccades

3. Examen de l’oculomotricité extrinsèque b. Poursuite

3. Examen oculomoteur c. Réflexes oculo-céphaliques

3. Examen oculomoteur c. Réflexes oculo-céphaliques Mouvement rapide de la tête du sujet, amplitude complète du mvt oculaire dans le sens inverse de la tête Paralysie du ROC dans même sens que paralysie des saccades: atteinte nucléaire ou infranucléaire Paralysie saccades dans un sens avec ROC conservé: atteinte supranucléaire

3. Examen de l’oculomotricité extrinsèque Détermination du muscle atteint orientée par Caractéristiques de la diplopie (horizontale, verticale, oblique) Position primaire du globe oculaire Direction du regard dans lequel elle s’accroît Limitation de la course du globe dans la direction du muscle paralysé

4. Examen de l’oculomotricité intrinsèque Pupille Circulaire régulière de diamètre 2.5 et 5mm Myosis: constriction pupillaire Mydriase: dilatation pupillaire Anisocorie: asymétrie pupillaire (différence de diamètre pupillaire supérieure à 0.3 mm)

4. Oculomotricité intrinsèque Réflexe pupillaire ou réflexe photomoteur Direct Consensuel Accommodation convergence

4. Oculomotricité intrinsèque Réflexe photomoteur consensuel: Myosis de la pupille controlatérale provoqué par l’éclairage de la pupille homolatérale

4. Oculomotricité intrinsèque Examen statique: déterminer pupille pathologique Anisocorie majorée en lumière forte Pupille la plus dilatée est pathologique Anisocorie majorée dans la pénombre Pupille la plus petite est pathologique

4. Oculomotricité intrinsèque Examen dynamique: Atteinte des voies afférentes (NO) Examen alternatif des 2 pupilles à la lumière En cas d’atteinte du nerf optique Pupille pathologique se contracte moins: fausse impression de dilatation (signe de Marcus Gunn signe l’atteinte du NO)

4. Oculomotricité intrinsèque Signe de Marcus Gunn

4. Oculomotricité intrinsèque Mydriase paralytique: RPM direct aboli mais RPM consensuel conservé Mydriase bilatérale non réactive: atteinte rétinienne ou du nerf optique Signe de Claude Bernard Horner (sympathique) Ptosis Myosis Enophtalmie Signe d’Argyll Robertson: Abolition du RPM Conservation de l’accommodation convergence Irrégularité pupillaire, pupilles petites

5. Atteinte du III Releveur paupière supérieur: ptosis Strabisme divergent Impossibilité à porter son regard En haut En bas En dedans Diplopie verticale Mydriase régulière aréactive (III intrinsèque) Trouble de l’accommodation: pas de contraction

6. Atteinte du IV Diplopie verticale (en lisant) Déviation de la tête Fléchie en avant Inclinée vers l’épaule saine Déficit de l’abaissement du regard quand l’œil est en adduction Déviation du globe oculaire atteint En haut, en dedans, en extorsion (hyperactivité compensatrice du petit oblique homolatéral)

6. Atteinte du IV

7. Atteinte du VI Diplopie horizontale Déviation de la tête vers le coté atteint Strabisme convergent Paralysie de l’abduction oculaire homolatérale

8. Ophtalmoplégie internucléaire

8. Ophtalmoplégie internucléaire Parésie de l’adduction Œil controlatéral: nystagmus en abduction Convergence normale

8. Ophtalmoplégie internucléaire

9. Syndrome de Parinaud Lors des affections de la partie haute du pédoncule. Atteinte supranucléaire Atteinte des saccades verticales en élévation, abaissement ou les deux +/- paralysie de la convergence ROC préservé

TROUBLES DU CHAMP VISUEL

I. Anatomie des voies Visuelles Nerf optique (II) myélinisé Chiasma optique Fibres provenant des hémirétines nasales décussent Bandelettes optiques (contournent les pédoncules cérébraux) Corps genouillés externes (relais) Radiations optiques de Gratiolet Supérieur Pariétal Inférieur Temporal Cortex visuel occipital Deux lèvres de la scissure calcarine Aire 17 de Brodmann

II. Champ visuel Nerf optique Chiasma Bandelettes optiques CGE CM Nerf optique HBT Chiasma HLH Bandelettes optiques CGE QLH sup Radiations optiques QLH inf Cortex occipital

Perte de la vision par lésion occipitale bilatérale Cécité corticale Perte de la vision par lésion occipitale bilatérale Hallucinations visuelles Élémentaires Anosognosie Troubles mnésiques