Spondylarthropathies

Arthrite Réactionnelle Combinaisons de manifestations cliniques : Atteinte axiale, Sd enthésopathique, arthrite periphérique Sd extra-articulaire: iritis, pso, balanite, uréthrite, diarrhée, enterocolopathie inflammatoire Rhumatisme Pso Arthrite Réactionnelle SPA SAPHO SP indifférenciée SP des enterocolopathies

Epidemio Prévalence : 0,5% globale Prévalence SPA: 0,2% Homme jeune 20 - 40 ans 3H / 1F Delai diagnostic 5 à 7 ans

Physiopathologie Synovite (Tte articulation) (enthése --> synoviale?) Facteurs génétiques: Si SPA: 90% HLA B 27 (B27 +: 7% pop saine, 90% SPA, Arthrit réact. 70%, Rhum pso: 30%, Rhum enterocolop. 75%, ) Facteurs environnement: lien infection/ Arthrit réact théorie du mimetisme moléculaire (chlamydiae)

Physiopathologie Enthèse cible privilégiée (ancrage des ligts tendons capsule dans l ’os) enthésopathie inflammatoire phase inflammatoire initiale --> érosions os phase de fibrose cicatricielle phase d ’ossification --> syndesmophyte Rachis (disque, art post ligt interépineux) Sacro-iliaques (peu de synoviale, bcp ligt) autres sites (calcaneum, thorax ant, …)

Evaluation et suivi structural Score mSASSS Score évaluant la progression radiologique Mesure de l’atteinte structurale des SA prenant en compte : rachis lombaire + cervical de profil Cohorte OASIS = groupe témoin "historique" 133 SA ,suivi radiologique > 4 ans Syndesmophyte évident Score mSASSS (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score) Normal Érosion Sclérose Squaring Pont osseux complet 2 1 3 (Wanders Arthritis Rheum 2004)

Douleur inflammatoire Clinique Douleur inflammatoire

Spondylarthrite ankylosante Douleur rachidiennes (DL), inflammatoire, DM shober, DDS, ampliation thoracique Sacro-iliaques: dl fessières, pseudo sciatique à bascule (dl appui, trépied) Enthésopathies périphériques talagies inferieures ou postérieures thoraciques ant inflammatoires orteil ou doigt en saucisse Mono ou oligoarthrite (mbre inf): inaugure 20%

Autres mesures Ampliation thoracique Menton sternum Nuque mur Rotations cervicales Examens articulations peripheriques Examen general

Sd Extra-articulaire Uveite ant Enterocolopathies inflammatoires Diarrhées, … (crohn, RCH) Psoriasis

Spondylarthrite ankylosante Biologie: Vs CRP peu élevées, voire nle 30% des cas B27+ : 90% des cas Imagerie: Rx signe stade évolué, TDM IRM précocité Sacroiliaque: sacroiliite bilatérale Stade I: pseudoélargissement berges Stade II: érosions en timbre poste Stade III: condensation des berges articulaires Stade IV: fusion avec disparition interligne

Critères diagnostic > 6 points Douleurs nocturnes, ou raideur matinale lombaires ou dorsales 1 point Douleurs fessières uni ou bilatérales 1 point Douleurs fessières à bascule 2 points Oligoarthrite asymétrique 2 points Doigt ou orteil en saucisse 2 points Talalgie ou autre enthésopathies 2 points Iritis 2 points Uréthrite 1 point Diarrhée moins d’un mois avant le début d’une arthrite 1 point Antécédent Psoriasis, balanite ou enterocolopathie chronique 2 points Sacro-iliite radiologique 3 points HLA B 27 ou Antécedents familiaux de SPA, FLR, Pso, MICI 2 points Amélioration en 48 h sous AINS, rechute rapide à l’arrêt 2 points

Imagerie Radios standards Scanner des sacro iliaques Scintigraphie osseuse au Tc 99m Echographie IRM

La sacro-iliaque Chronique des lésions : Ostéite : condensation Phase érosive Ossification Ankylose 1 2 3 4 5 6 7 8

Enthésite périphérique Stade de début : Epaississement hypervascularisation ostéite (œdème) Stade chronique : élargissement hétérogène +/- bursite de voisinage +/- érosions corticales

Radiographies Imagerie de 1ère intention Peu sensible au début de la maladie Erosions retard

Scintigraphie osseuse Précoce, peu précise sur les lésions anatomiques cartographie Sensibilité non évaluée

Scanner des sacro iliaques + sensible que les radios standards Meilleure analyse de la corticale / érosions - sensible que l’IRM

Corps Vertébraux ROMANUS précoce : HypoT1 HyperT2 STIR ROMANUS précoce : HypoT1 HyperT2 par œdème médullaire et ostéite. Atteinte ant., post. ou combinée

Corps Vertébraux ROMANUS tardif : HyperT1 T1 TSE ROMANUS tardif : HyperT1 (lésions dégénératives post-inflammatoires : apparition Rx) Syndesmophytes : mauvaise visualisation

Disques Spondylodiscite de Anderson : T1 TSE STIR STIR Spondylodiscite de Anderson : atteinte inflammatoire du complexe disco-vertébral HypoT1 Hyper T2 ou STIR

Disques T1 TSE Ankylose trans-discale (à travers le centre du disque)

Articulations costo-vertébrales T1 FS + Gado

Généralités Aucun examen complémentaire nécessaire si confirmation radiologique IRM >> Rx, scintigraphie, et TDM : Sacro-iliite radiologique : 9 à 14 ans TDM : uniquement lésions osseuses Très corrélé à la clinique

T1 TSE Erosions Discontinuité de l’os cortical, en contiguïté avec l’interligne HypoT1 HyperT2 / STIR T2* STIR

Enthésites Inflammation dans les zones d’insertion capsulaire et ligamentaire Caractéristique des SpA Hypersignal en T2 FS et T1 avec Gado

Spondylarthrite ankylosante Rachis: Début : squarring (mise au carré) Syndesmophyte (ossification fine verticale) Colonne bambou Spondylodiscite Enthésopathies érosions ou ossification (épine ischiatique, trochanter, calcanéum)

Spondylarthropathies _ Imagerie Intérêt de l’échographie dans le diagnostic de sacro-iliite IRM saturation de graisse Écho-doppler Écho-doppler + contraste L’écho-doppler avec injection de produit de contraste permet d’apprécier l’hypervascularisation de la sacro-iliaque pourrait être utile au diagnostic de sacro-iliite ACR 2002 - D’après Klauser (1113)

Spondylarthrite ankylosante Pronostic: poussées puis rémision évolution possible vers l ’ankylose Complications de l ’ankylose --> cyphose --> I Respiratoire si fracture risque neuro +++ Coxite --> PTH Complications autres: uvéite, IA

Spondylarthrite ankylosante Traitement lutter ctre Douleur et inflammation prévenir enraidissement pallier au handicap AINS ++++ choix variable, parfois au long cours Anti COX 2 (réduction du risque digestif) (phenylbutazone)

Spondylarthrite ankylosante Antalgiques Corticoides Générale(- efficace/ AINS) Locale: très efficace Traitement de fond Salazopyrine (sels d ’or, methotrtexate) Anti TNF (infliximab) +++ : formes réfractaires: efficacité remarquable

Formes Axiales Kiné et Antalgiques AINS +++: au moins 3 ou 4 AINS différents à dose suffisante pdt 2 à 3 sem. pour conclure à un échappement (phenylbutazone) Inhibiteur COX 2: celecoxib / ketoprofen / plac X 6 S celecoxib 200 mg = ketoprofene 200 mg > placebo (Dougados, Arthritis Rheum. 2001) ( Cortisone , MTX, immunosuppresseurs: +/-)

Score de progression SASSS modification à 2 ans Efficacité structurale des AINS dans la SA (3) Évolution du score SASSS modification à 2 ans : continu : 0,4 ± 1,7 (IC95 : 0-0,8) à la demande : 1,5 ± 1,7 (IC95 : 0,9-2,1) p = 0,002 Pas de différence significative concernant la symptomatologie Un traitement AINS continu diminue la progression radiographique de la spondylarthrite ankylosante Score de progression SASSS modification à 2 ans Probabilité cumulative Continu Stratégie 1,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 10 8 4 2 - 2 - 4 - 6 - 8 - 10 6 À la demande ACR 2003 - D’après Wanders (518)

Les biothérapies disponibles en 2007 anti TNF (trois) anti IL1 Ac chimérique Ac tot humanisé Rec soluble IL1 ra Infliximab adalimumab(D2E7) etanercept anakinra REMICADE HUMIRA ENBREL KINERET IV SC SC SC 3 mg/kg/8sem 40 mg / 15j 25mgx2/sem 100 mg /j 10à12 j … 10à12 j 3j 6 h PR, SPA, Crohn PR PR, SPA PR

Formes Axiales Etude Française: Infliximab 50 pts (39 ans, 38H + 12F) , suivi 6 M, 90%B27+ S0 S8 EVA 67 16 < 0.0001 Activité SPA 70 18 < 0.0001 BASDAI 57 16 < 0.0001 CRP 50 8 < 0.0001 --> 92 % répondeurs Suivi: retraitement en moy : 8 Sem.

Effets Secondaires Anti TNF et SA Idem PR mais ( - de cortisone, - IS) Réactions lors perfusion Infections (tuberculose) Lupus induit Recul insuffisant pour Cancer Recul insuffisant pour LMNH ( suivi +++ )

Spondylarthrite ankylosante Traitement physique: Kinésithérapie +++ prévenir enraidissement, déformation, Kiné respiratoire Assistante Sociale, 100% Corset Chirurgie: Prothése

Spondylarthropathies Arthrites réactionnelles Syndrome oculo urethro synovial Arthrites des enterocolopathies inflammatoires Rhumatisme psoriasique

Rhumatisme Psoriasique Dr Brocq Olivier Service de rhumatologie Pr Euller Ziegler

Introduction RP indissociable des spondylarthropathies (SAI Cible des SAI: l’enthèse (PR : synoviale) Atteinte synoviale par contiguité Insertions osseuses des tendons, ligts, capsule Structures fibreuses: Ligt interosseux : symphyse pubienne, munubriosternale, disque intervertebral Articulations mixtes : région sacroiliaq

PLIS (INVERSE)

PALMO-PLANTAIRE

RP La plus grande affinité pour enthèse Caractéristique : IPD, succession : osteolyse et ankylose Parfois : résorption houppe, acro-osteolyse RP autonome Minorité de pso sont arthropathique

Portrait du RP Psoriasis ou ATCDS : 90% Sd rachidien Sacro-iliite atypique (recherche systématique) Atteinte distale radio type enthésopathique Pas de FR + B27, B16 (38,39) ou B17

Clinique RP Grand polymorphisme début (aigue, progressif) Classification 1973 :Moll et Wright Arthrites interphalangiennes distales 5% Arthrites mutilantes 5% Polyarthrite séronégative symétrique 15% Mono ou oligoarthrite doigts / orteils 70% Spondylarthrite ankylosante 5% Classification incompléte, passage de 1/ l’autre Atteintes calcanéennes

Clinique RP Formes selon l’âge Formes selon atteinte cutanée Rare chez enfant Début moyen 40 à 50 ans Formes selon atteinte cutanée Atteinte cutanée précède: majorité Les 2 en même temps : 15% Atteinte articulaire précède : 15 à 25% Grande freq atteinte unguéale : 50 à 80%

Clinique RP Manif. extra-articulaires (spondylarthropathies) Fibroses pulmonaires rares IAo, BAV Uveites Amyloses AA (formes sévères inflammatoires)

Critères diagnostiques de Fournié (Rev Rhum 1999;66:513-524)

Critères diagnostiques de Fournié

« CRDO », d ’après Fournié

Modalités de traitement Les Classiques AINS = de principe Corticoides PO = avec prudence Corticoïdes IV Salazopyrine Méthotrexate Ciclosporine A Colchicine,... Les Modernes LEFLUNOMIDE (pas d ’AMM) anti-TNF-a Etanercept (ENBREL°) (AMM) Remicade° (pas d ’AMM) Humira° (pas d ’AMM)

L’infliximab dans le rhumatisme psoriasique : étude IMPACT (3) 10 Effet cutané Placebo 8 Infliximab p < 0,01 6 Score PASI moyen 4 2 16 Tolérance 1 réaction sévère à l’injection d’infliximab 1 infection sévère dans chaque groupe lors de la phase initiale 2 infections sévères dans la phase II : gastro-entérite et pyélonéphrite Efficacité rapide (S2) et stable (S50), tant sur les manifestations articulaires que sur l’atteinte cutanée ACR 2003 - D’après Antoni (604)

Spondylarthropathies _ Traitement Rhumatisme psoriasique : inhibition de la progression radiologique par l’etanercept (4) 1,5 1,0 0,5 0,0 - 0,5 1,00 - 0,03 p = 0,0001 Placebo (n = 104) Etanercept (n = 101) Score de Sharp Évolution depuis l’inclusion 1,5 p = 0,0001 * Placebo 1,0 p = 0,0005* 0,5 0,0 Etanercept -0,5 6 12 mois L’etanercept améliore les symptômes articulaires et cutanés du rhumatisme psoriasique est bien toléré inhibe la progression des lésions radiologiques ACR 2002 - D’après Ory (442)

Arthrites réactionnelles Syndrome oculo urethral et synovial

Synovite Acné Pustulose Hyperostose Ostéite SAPHO Synovite Acné Pustulose Hyperostose Ostéite