Introduction Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase gravidique, stéatose aigue gravidique,hellp) Modif physiologique chez la femme enceinte : élévation des Phosp.Alcaline d’origine placentaire (GGT normale) Élévation de l’αfoeto-prtéine

Cholestase intra-hépatique gravidique Entre M6 et M8 de grossesse Élévation des PAL avec GGT normales Élévation modérée des transaminases Ictère à bilirubine conjuguée persiste jusqu'à l'accouchement, puis disparaît en 4 à 8 jours après récidive aux grossesses ultérieures accouchement prématuré 2/3 des cas

Stéatose aigue gravidique Rare (0,01% des femmes enceintes), 3ème trimestre Pas de récidive aux grossesses ultérieures Symptômes inauguraux : nausées, vomissements, douleurs abdominales =>biologie hépatique Si diagnostic tardif apparition d’un ictère de mauvais pronostic Biologie bilirubinémie N ou peu augmentée, transaminases peu augmentées parfois très élevées taux de prothrombine plus ou moins abaissé créatininémie et uricémie augmentées = signes d'alarme Traitement : interruption urgente de la grossesse sans attendre l'insuffisance hépatocellulaire ou l'ictère Pronostic fœtal et maternel conditionnés par traitement précoce (mortalité < 10%)

Foie toxémique et HELLP syndrome Atteinte hépatique fréquente en cas de toxémie gravidique Intensité variable Peu avant le terme ou après l'accouchement Elévation modérée des aminotransférases HELLP syndrome ( Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low Platelets) : anémie hémolytique et thrombopénie = Complications hépatiques de la toxémie gravidique Infarctus hépatique avec hématome sous capsulaire du foie Rupture spontanée du foie avec hémopéritoine

HEPATITE : Définition Inflammation du parenchyme hépatique, associée à une nécrose des hépatocytes (cytolyse) et/ou une cholestase

Enzymes hépatiques Transaminases : enzymes contenues dans les hépatocytes. En cas de destruction cellulaire (comme lors d'une hépatite), les enzymes sont libérées dans le sang circulant, proportionnellement à l'intensité de l'agression cellulaire => ALAT (alanine amino-transférase) = SGPT / ASAT (aspartate amino-transférase)= SGOT Gamma glutamine transpeptidase : enzymes contenues dans nbx organes (foie , pancréas, duodénum) mais GGT circulante = origine hépatique Phosphatases alcalines : enzymes contenues dans foie, os, placenta

HEPATITE AIGUE: symptômes Asthénie, anorexie, fièvre, céphalées, Plus rarement: arthralgies, myalgies Parfois gêne de l’hypochondre droit Sensibilité à la palpation Éruption cutanée Parfois asymptomatique Ictère Urines foncées, selles décolorées, prurit Durée: 2 à 6 semaines

HEPATITE AIGUE: biologie Transaminases > 20 N Hyperbilirubinémie Critères de gravité: Encéphalopathie hépatique TP < 50%

Hépatite : étiologies Hépatites virales : A,B,C,D,E… Hépatites toxiques : Hépatite alcoolique Hépatites médicamenteuses... Hépatites auto-immunes...

HEPATITES VIRALES

Hépatite B Virus à ADN 2 milliards de personnes ont un marqueur sérique + 350 millions avec infection chronique Contamination sexuelle / sanguine Transmission mère-enfant ++++ Contact avec sang ou dérivés: piercing, tatouage En cas d’infection dépister VIH (accord )++; syphilis Vaccin

Hépatite B Infection hépatite aigue Anictérique 50 - 70% Incubation 6 sem à 4mois Anictérique 50 - 70% Hépatite chronique 5 à 10% Ictérique 30 - 50% Hépatite fulminante 0,1 à 1%

Hépatite B Diagnostic sérologique: antigène HBs + PCR VHB + Le % de cas symptomatique augmente avec l’âge Alors que le risque de chronicité diminue Chez le nouveau-né: Hépatite aigue le + souvent asymtomatique Risque de chronicité ( 90%)

Hépatite B Risque de l’infection chronique Mesures de prévention cirrhose carcinome hépatocellulaire Mesures de prévention Vaccination ( profession à risque, carnet vaccinal) Dépistage de l’Ag Hbs chez toute femme enceinte à M6 Si positif: sérovaccination du nouveaux-né ( perfusion immédiate d’immunoglobulines antiHBs + vaccination)

Hépatite C Virus à ARN 6 génotypes Pas de vaccin disponible Contamination sanguine (toxicomanie)(voie sexuelle très rare) 3% de la population mondiale a une hépatite C chronique Phase aigue: ictère dans 20% des cas uniquement Hépatite aigue C sévère très rare

Hépatite C

Hépatite C

Hépatite A Virus à ARN Source: eau contaminée Contamination oro-fécale Virémie brève, excrétion dans les selles pendant 10 j Pas de forme chronique Forme fulminate exceptionnelle Vaccin

Hépatite D Virus qui dépend du virus de l’hépatite B pour sa multiplication À rechercher chez les porteurs du VHB Responsable de co-infection Risque de chronicité

Hépatite E Virus à ARN Source: eau contaminée Contamination oro-fécale Transmission via les animaux Hépatites aigues épidémiques Gravité chez la femme enceinte surtout au troisième trimestre Diagnostic: sérologie, PCR Vaccin à l’étude

Hépatites virales Autres virus potentiels CMV HSV EBV adénovirus…

HEPATITE ALCOOLIQUE

Hépatite alcoolique Liée à un alcoolisme chronique Réversible à l’arrêt de l’intoxication En l’absence de sevrage, évolution + ou - rapide vers la cirrhose et ses complications Peut survenir sur foie cirrhotique = formes souvent sévères

Hépatite alcoolique CLINIQUE Forme asymptomatique (la plus fréquente) avec risque d’évolution à bas bruit vers la cirrhose Parfois: Hépatomégalie (gros foie) sensible Fébricule, anorexie, amaigrissement Ictère Insuffisance Hépato-Cellulaire (IHC) : encéphalopathie

Hépatite alcoolique BIOLOGIE Cytolyse modérée (entre 2 et 5N), ALAT/ASAT<1 ↑ GGT +++ +/- Cholestase, ↑ PAL et bilirubine conjuguée +/- IHC : ↓ Taux de prothrombine (TP) et ↓ du facteur V Polynucléose neutrophile

Hépatite alcoolique sévère = 50% de décès à court terme EVALUATION DE LA GRAVITE Score de Maddrey (TP et bilirubine) Si >32 : Ponction Biopsie Hépatique = confirme diagnostic et gravité Hépatite alcoolique sévère = 50% de décès à court terme

Hépatite alcoolique TRAITEMENT Sevrage alcoolique complet et définitif Renutrition Corticoïde si forme sévère

HEPATITES MEDICAMENTEUSES

Hépatites médicamenteuses 1000 médicaments hépatotoxiques Anti-infectieux (28%), ttt de neuro-psychiatrie (16%), cardio-angio (10%, rhumato (7%) MECANISMES Toxique (ex : cyclines) : reproductible et dose-dépendant Immuno-allergique (ex : érythromycine) : indépendant de la dose, récidive si 2ème prise +/- fièvre, éruption cutanée, hyperéosinophilie

Hépatites médicamenteuses PRESENTATION Formes cytolytiques, cholestatiques, ou mixtes Formes fulminantes (paracetamol...) => greffe de foie Si administration chronique du médicament : hépatite chronique avec risque d’évolution vers la cirrhose TRAITEMENT Arrêt du médicament en cause!

Diagnostic = faisceaux d’arguments Pas d’autre cause (virale, obstacle) Notion d’hépatotoxicité connue Chronologie (jusqu 3 mois après dernière prise) Disparition ou diminution à l’arrêt du médicament PBF: infiltration eosinophiles, hépatite granulomateuse

LITHIASE BILIAIRE

estomac foie cholédoque pancréas vésicule Ampoule de Vater duodénum

Composition de la bile eau 95%, électrolytes (Cl, HCO3, Na, K) acides biliaires, phospholipides, cholestérol, bilirubine Conjuguée

CALCULS BILIAIRES Cholestéroliques : 80% Pigmentaires = bilirubinate de calcium (noirs ou bruns) - augmentation BNC dans bile ( hémolyses chroniques, cirrhoses) 25% de la population > 50 ans (1/3 femme et 1/5 homme)

METABOLISME DE LA BILIRUBINE Hépatocytes Glucuronyl transférase

Facteurs de risque Ethnie : indiens Amérique du nord +++, pays scandinaves, Chili Age : augmentation avec âge, 2 H / 1 F - Obésité Alimentation hypercalorique, riche en AG poly-insaturés Médicaments : clofibrate, oestrogènes - Maladies intestinales : Crohn, résection iléale terminale, court-circuit jéjunal pour obésité (diminution absorption intestinale des sels biliaires  sursaturation bile en cholestérol) - Mucoviscidose (malabsorption acides biliaires)

COLIQUE HEPATIQUE asymptomatiques 80% cholécystite aiguë fistule biliodigestive iléus biliaire calculs obstruction cholécystite chroniq vésiculaires canal cystique cancer vésicule ictère obstructif obstruction angiocholite cholédoque pancréatite aiguë COLIQUE HEPATIQUE

estomac foie vésicule pancréas cholédoque duodénum

estomac foie vésicule pancréas cholédoque duodénum

COLIQUE HEPATIQUE = douleur biliaire Brutale, d’emblée maximale Epigastrique (1/2) ou Hypochondre droit (HCD) Irradiation vers omoplate droit > rachis > épaule droite Entre 1 et 4h entraîne inhibition respiratoire vomissements fréquents EXAMEN clinique : palpation HCD douloureuse, défense rare Bilan hépatique normal Traitement : antispasmodique IV ou IM + antalgique

estomac foie pancréas CHOLECYSTITE AIGUE duodénum

CHOLECYSTITE AIGUE Colique hépatique (HCD +) Fièvre 38-39°C Inflammation aiguë de vésicule par calcul obstructif du cystique Colique hépatique (HCD +) Fièvre 38-39°C Respiration rapide superficielle Défense HCD grosse vésicule tendue Hyperleucocytose à Polynucléaires Bilan hépatique normal Echographie  : augmentation VB, paroi épaissie, calcul Traitement : antibiotiques puis cholecystectomie à froid

CHOLECYSTITE AIGUE Diagnostic différentiel - Ulcère Gastro-Duodénal perforé - Pancréatite aiguë - Pneumonie base pulmonaire droite Appendicite sous-hépatique Infarctus du myocarde

CHOLECYSTITE AIGUE Complications - Cholécystite suppurée : fièvre 40°C oscillante, risque collapsus - Cholécystite gangréneuse : signes généraux très graves + signes locaux minimes - Péritonite biliaire : perforation - Abcès sous-hépatique - Fistule biliodigestive : perforation vésicule dans duodénum ou côlon (aérobilie ++)  régression des symptômes. Si gros calcul se bloque dans iléon  iléus biliaire (occlusion intestinale) Traitement Antalgiques + antibiotiques (BGN, anaérobies) Chirurgie = cholécystectomie urgente si signes gravité, sinon dans les 48 heures (mortalité < 1%)

estomac foie vésicule pancréas ANGIOCHOLITE duodénum

ANGIOCHOLITE calcul obstructif de la voie biliaire principale Triade clinique : douleur biliaire + fièvre 39-40°C/frissons+ ictère Cholestase (augmentation GGT, PAL bilirubineconjuguée), hyperleucocytose Echographie : calcul visible possible, dilatation voies biliaires intra hépatiques et cholédoque Bili-IRM ou echo-endoscopie des voies biliaires Traitement antibiotiques adaptés intra-veineux Sphinctérotomie endoscopique (KT) puis cholécystectomie secondairement = 2 temps ou Cholécystectomie + cholangiographie per-opératoire + KT si échec = 1 temps Choix en fonction : âge patient, terrain débilité ou non, appréciation du risque endoscopique (1% pancréatite mortelle)

Bili-IRM

Bili-IRM

estomac foie vésicule pancréas Pancréatite aigue duodénum

Pancréatite aigue Tableau clinique impressionant Douleur épigastrique transfixiante (95%) Brutale et rapidement maximum Position antalgique en chien de fusil Vomissements (75%), iléus réflexe Examen clinique souvent pauvre / signes fonctionnels Diagnostic différentiel: infarctus mésentérique, infarctus du myocarde, occlusion

Pancréatite aigue Diagnostic + =Augmentation de la lipase >3N Augmentation de l’ALAT +++ pour origine biliaire Echographie abdominale: utile pour recherche étiologique (calculs vésiculaires) TDM abdomino-pelvien à 48-72 h: lésions pancréas et coulées de nécrose

Pancréatite aigue Atteinte pancréatique oedémateuse et/ou nécrotico-hémorragique (30-40%) Etiologie Lithiase biliaire (45-60%) Alcool (30-40%) Autres (15-20%): hypertriglycéridémie, hypercalcémie, iatrogène, infectieuses, Mortalité 1à 3% si pancréatite bénigne 25 à 35 % si nécrotico-hémorragique

Pancréatite aigue biliaire Contexte : femme>55 ans (H/F=2) Élévation des ALAT Tableau d’angiocholite associé Calculs vésiculaires à l’échographie Examens diagnostiques Échoendoscopie biliaire Bili-IRM (moins invasif, 10% de faux négatifs)

Pancréatite aigue alcoolique Manifestation de la pancréatique chronique calcifiante alcoolique Souvent chez des patients jeunes (40 ans) Calcifications pancréatiques+++

Complications Choc et insuffisance rénale aigue Pulmonaires: syndrome de détresse respiratoire, épanchement pleuraux Pseudo-kystes Surinfection des foyers de nécrose

Traitement Sphinctérotomie par voie rétrograde si Traitement symptomatique = mesures de réanimation (antalgiques, remplissage vasculaire) Traitement spécifique Origine biliaire: Sphinctérotomie par voie rétrograde si Angiocholite associée Ictère Pancréatite urémigène (insuffisance rénale) Origine alcoolique : arrêt de l’intoxication

PANCREATITE CHRONIQUE

Pancréatite chronique calcifiante Lésions inflammatoires chroniques du parenchyme pancréatique avec bouchons protéiques +/- calcifiés au sein des canaux dilatés Évolution vers fibrose Destruction pancréas exocrine Destruction pancréas endocrine

Pancréatite chronique alcoolique 80 à 90% des pancréatites chroniques Toxicité dose dépendante de l’alcool Nécessite une conso prolongée : 10-15 ans c/femme, 15-20 ans c/Homme Lithogénèse intra-canalaire par augmentation de la viscosité du suc

Pancréatite chronique non alcoolique 10 à 20 % des pancréatites chroniques Plus souvent indolore, âge plus jeune Idiopathiques (10%) Héréditaire (autosomique dominante à pénétrance variable) Mucoviscidose Auto-immune

Manifestations cliniques Douleur : par crises (qq heures à qq jours) Calmée par l’antéflexion du tronc Disparaissent au cours de l’évolution Amaigrissement Complications aigues : Pancréatites aigues, pseudo-kystes (20-40%), hémorragie digestives, épanchements Complications chroniques : insuffisance pancréatique exocrine (après 8 à 10 ans d’évolution) : syndrome de malabsorption (syndrome carentiel et stéathorrée) Insuffisance endocrine : diabète Cancer pancréas : RR 1,8 à 4 après 20 ans d’évolution (pas de dépistage recommandé)

TRAITEMENT Règles hygiéno-diététiques : Arrêt de l’alcool, assistance nutritionnelle Ttt de la douleur : médicaux, endoscopiques (dilatation, prothèse) Ttt de la malabsorption : extrait pancréatiques Ttt du diabète Ttt chirurgical (rare)