CANCER DU PANCREAS EXOCRINE

Définition - Intérêt de la question prolifération maligne qui se fait au dépend des cellules exocrines du pancréas . En croissance constante: 10% des cancers digestifs.   Le diagnostic est svt tardif. TRT chirurgical, rarement curatif  traitement adjuvant (radio-chimiothérapie). C’est l’un des cancers dont le taux de survie est le plus faible

EPIDEMIOLOGIE 3% des cancers et 10% des cancers digestifs sujet âgé ; 55-70 ans 2H/1F Facteurs de risque : Pancréatite chronique Diabète Tabac, alcool Alimentation riche en graisse, le café. Rôle favorisant des androgènes et protecteur des œstrogènes. Facteurs génétiques : ATCD familiaux de KC de pancréas (risque de 5 à 10 %). Mutations germinales (p16, syndrome de Peutz-Jeghers, PAF,…).

Anatomie pathologique Siege : la tête (70%). Le corps : 15% La queue : 5% L’ensemble du pancréas (diffus) : 10%. Macroscopie: volume d’une noix à celui d’un poing. Blanc grisâtre, limité ou diffus, masse irrégulière d’une dureté extrême.

Microscopie: Extension: Les Adénocarcinome canalaire 90%. Cancer a cellules géantes 3%. Cancer muco-épidermoide 5%. Cystadénocarcinome. Extension: Extension loco-régionale  Extension lymphatique  Métastases: foie (pvt être révélatrices). péritoine pré-pancréatique. Poumon ; Os.

Classification UICC : (2002) Tis : in situ, T1 : limitée au pancréas < 2 cm dans sa plus grande dimension, T2 : limitée au pancréas > 2 cm, T3 : extension extra-pancréatique sans atteinte de l'axe coeliaque ou de l'artère mésentérique supérieure T4 : extension extra-pancréatique avec atteinte du tronc coeliaque ou de l'artère mésentérique supérieure.

N0 : pas de métastase ganglionnaire, même si moins de 10 ganglions examinés Nx : ganglions non évalués, N1 : envahissement ganglionnaire métastatique régional . M0 : pas de métastases. M1 : métastases à distance. NB: L’examen d’au moins 10 ganglions est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.

ETUDE CLINIQUE : TDD : Forme ictérique typique touchant l’homme de 40-60 ans. SF  Ictère choléstatique d’installation insidieuse, s’accentue sans rémissions ++, fonçant de semaines en semaines sans douleurs. prurit intense et rebelle. troubles digestifs (Diarrhée) SG : Amaigrissement rapide (10-20 kg) +++, asthénie, Anorexie Pas de fièvre, ni frisson SP : Hépatomégalie. Grosse vésicule ; elle serait présente avant l’apparition même de l’ictère ; c’est un signe capital en faveur du cancer de la tête du pancréas (loi de Courtvoisier Terrier). Retrouve rarement une tumeur pancréatique Recherche systématiquement une métastase, un ganglion de Troisier, une ascite, des nodules de carcinose au toucher rectal.

Examens complémentaires : Biologie : Aucun examen biologique n’est spécifique. Il existe souvent : Une cholestase et un ictère (BC). Un syndrome inflammatoire. Une élévation de la glycémie. Une élévation des marqueurs tumoraux : ACE et CA 19-9, ils ne constituent en aucun cas un examen de dépistage mais peuvent être utilisés dans le suivi postopératoire L’examen cytologique du suc pancréatique pur recueilli par canulation du Wirsung montre des cellules malignes dans 50-60% des cas

Examens morphologiques Echographie : permet : De visualiser la dilatation des voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques, grosse vésicule alithiasique. D’explorer le pancréas (Tumeur pancréatique >2cm, Dilatation du Wirsung). De rechercher Métastases hépatiques, une ascite, une carcinose péritonéale, une thrombose portale. Sensibilité de 85% et spécificité de 90%. Permet de guider la ponction de la masse pour l’examen cytologique. TDM : Spécificité 92%, permet de mieux voir le pancréas en coupes transversales et de visualiser la tumeur surtout si présence de graisse péri-pancréatique. bonne évaluation de l’extension locale et par conséquent prédire la résécabilité ou non du processus (envahissement vasculaire, adénopathies, extension aux organes de voisinage).

Echoendoscopie : IRM : CPRE – TCTH : détection des petites tumeurs (moins de 20 mm) intérêt pour le bilan d’extension tumoral. IRM : Analyse plus précise de l’envahissement des plans graisseux que celle obtenue par la TDM. CPRE – TCTH : N’est plus utilisée comme outil diagnostique. Permet l’opacification des canaux pancréatiques et des voies biliaires retrouve un défilé irrégulier et tortueux au niveau du cholédoque rétro- pancréatique, voir un arrêt complet. Les canaux pancréatiques sont dilatés de façon globale.

Envahissemement ou compression du tube digestif. Angiographie : Cytoponction : dans les cas douteux entre pancréatite chronique et cancer . guidée par l’échographie. Beaucoup de faux – négatifs. FOGD et  TOGD : Envahissemement ou compression du tube digestif. Angiographie : Exploration invasive mais d’une très grande utilité ; cartographie exacte du pancréas avec mise en évidence d’éventuelle anomalies vasculaires anatomiques et pathologiques (sténose, rigidité) . Laparoscopie : Apprécie l’extension du cancer  sélectionner les malades susceptibles d’avoir une exérèse Recherche les métastases péritonéales et hépatiques. Gros foie de choléstase, grosse vésicule.

FORMES CLINIQUES : F. Symptomatiques : Douloureuse : Réalisant le syndrome pancréatique solaire ; apanage du cancer du corps du pancréas, cependant des douleurs pvt s’observer dans le cancer de la tête, précédant l’ictère survenant en pleine phase ictérique. Forme tumorale : Apanage de cancer de la queue du pancréas avec tumeur de l’hypochondre gauche L’origine pancréatique sera affirmée par l’échographie, la TDM parfois la laparotomie. Forme anictérique: Autres que douloureuse ou tumorale sont rares. AEG sévère : Anorexie, amaigrissement, asthénie, le diagnostic n’est envisager qu’après élimination d’un cancer plus fréquent ; estomac, côlon et rectum. Svt affirmé qu’à la laparotomie.

FORMES TOPOGRAPHIQUES : Cancer de la tête du pancréas : Le plus fréquent, se traduit le plus svt par la forme ictérique typique. Cancer du corps : Le forme douloureuse typique le plus svt. Cancer de la queue : rare se traduisant  Le plus svt par une tumeur, parfois par des troubles généraux, digestifs ou endocriniens.  

EVOLUTION : Spontanée : L’ictère s’accentue, le prurit devient féroce, les troubles digestifs s’aggravent Le foie s’indure (hépatite scléreuse de choléstase). La tumeur peut devenir palpable  profonde et fixe. Les complications : Métastases : hépatiques, pleuro-pulmonaires, cérébrales, rachidienne, péritonéale et ganglion de Troisier. Compression ; Portale avec œdème et ascite. Sténose pylorique, duodénale ou colique. Thrombose néoplasique ; veine splénique. Autres Hémorragies digestives. Ictère grave. Phlébites. Broncho-pneumonie. Angiocholite

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Forme ictérique : LVBP :+++ Pancréatite chronique ; +++ Cancer secondaire du foie Cancer des voies biliaires Ampullome vatérien. Forme anictérique : Le problème est de rattacher ces troubles à une atteinte pancréatique ; Douleur ; elle fera discuter un ulcère ou infarctus entéro-mésentérique. Tumeur de l’hypochondre gauche ; Splénomégalie, gros rein, cancer colique Troubles digestifs et généraux ; cancer gastrique. Phlébites multiples ; cancer de l’estomac, hernie diaphragmatique.

LE BILAN D’EXTENSION Il a un triple but : apprécier l’extension vasculaire, ganglionnaire et métastatique obtenir la preuve histologique par la ponction transcutanée (si possible) apprécier la place des traitements palliatifs non chirurgicaux. L’échographie abdominale recherche des métastases hépatiques, une ascite (carcinose péritonéale), des adénopathies coelio-mésentériques et rétropéritonéales. la tomodensitométrie précise en outre l’extension loco-régionale l’échoendoscopie parait être l’examen le plus performant pour l’évaluation de l’extension tumorale.

TRAITEMENT : BUTS : Exérèse de la lésion dans les limites compatibles avec sécurité opératoire raisonnable. Supprimer la rétention biliaire et éviter la sténose duodénale. Enfin atténuer la douleur.

METHODES : Chirurgie d’exérèse: Voie d’abord : Exploration Médiane dépassant l’ombilic Une bi sous-costale Une transverse horizontale Exploration Le temps exploratoire est capital ; il doit à la fois confirmer le diagnostic lésionnel et permettre un diagnostic de résecabilité.

Critères relatifs de non résécabilité Atteinte de plus d’un segment du pancréas?? Taille >4 cm. Envahissement des organes voisins ou vasculaires Adénopathies à distance ; en particulier rétro-péritonéales. Métastases hépatiques ou péritonéales.

Techniques : DPC : opération de Whipple Cette technique comporte une exérèse en monobloc téte du pancreas,duodenum,portion de estomac et une partie du jejunum suivie rétablissement continuité pancréatique ,biliaire et digestive (selon Child). Spléno-pancréatectomie gauche : (SPG) + rare ; plus simple , comporte exérèse en monobloc du corps et queue de la glande ainsi que la rate.

Pancréatectomie totale : DPT, La DPT peut être réalisée selon trois possibilités ; Section première de l’isthme ; DPC puis SPG. DPT de droite à gauche en monobloc. SDPT de gauche à droite en monobloc. Le rétablissement de la continuité se fait le plus svt sur une anse montée en trans-mésocolique sur laquelle sera réalisée une anastomose cholédoco-jéjunale et une anastomose gastro-jéjunale.

Pancréatectomie subtotale de gauche à droite : conservation duodenale: Elle permet de respecter la continuité biliaire et digestive à condition Elle met à l’abri des complications propres aux anastomoses bilio-digestives. Son principe consiste à libérer le pancréas et les éléments anatomiques adjacents de leurs attaches postérieures et à respecter ; en haut ; les vaisseaux pyloriques et duodénaux supérieurs en bas ; les vaisseaux pancréatico-duodénaux inférieurs  ce qui revient à garder une bande de tissu pancréatique au contact de la paroi duodénale

Chirurgie palliative Dérivation biliaire interne : Anastomose cholécysto-duodénale : Geste simple et rapide si cystique non sténosé avec absence de cholécystite ou de cholécystectomie antérieure mais elle risque d’être prise dans une extension tumorale et devenir ainsi inefficace. La cholécysto-gastrostomie est à rejeter car elle provoque une gastrite biliaire avec vomissements pénibles et gênants. ACD ou ACJ : Par sa simplicité et sa rapidité d’exécution, il est conseillé de réaliser une ACD sauf si la tumeur infiltre la partie basse du pédicule hépatique faisant craindre à brève échéance la sténose de cette anastomose ou encore lorsqu’il s’agit d’un sujet jeune avec espoir de survie supérieur à un an. L’ACJ sur anse exclue en Y selon Roux représente la meilleure solution. Prothèses : L'utilisation d’une prothèse de Krohn s’avère peu nécessaire si la néoplasme a envahi ou bloqué le cholédoque soit intra-canalaire transtumoral, soit en pontage mais elles sont déconseillées comme technique standard dans les cancers de la tête du pancréas.

Dérivations externes biliaires : Par simple drainage transcystique ou après cholédocotomie se justifie, soulageant le malade Splanchnectomie : Chirurgicale par voie transhiatale Intervention difficile se compliquant svt d’une ouverture pleurale Chimique ; Infiltration du tronc caeliaque par l’alcool à 50-75% ou du phénol L’action antalgique est réalisée dans 80-90% des cas, durable dans 70% des cas, conseillée dans tous les gestes palliatifs. Simple dérivation digestive : GEA.

Traitement palliatif non chirurgical : Drainage biliaire instrumental : Il peut être réalisé à titre définitif ou en préopératoire La voie d’abord endoscopique doit être tentée d’abord (SE, mise ne place d’un drain transpapillaire) La voie cutanée (TCTH) étant réservée à ses échecs. Radiothérapie : RT externe : Curiethérapie : ( I* 125) RT peropératoire : Effet antalgique important mais pas d’augmentation du taux de survie.

Chimiothérapie : Association CT- RT : Hormonothérapie : Monochimiothérapie : RO=21% Survie médiane ; 3-6 mois. Polychimiothérapie :RO de 14-43%. Association CT- RT : Buts : Inhiber la réparation des cellules lésées par RT (cytotoxique) Soit en traitement palliatif : Soit en traitement adjuvant : Médiane de survie ; 20% à 5 ans. Hormonothérapie : Encore au stade expérimental.

INDICATIONS : Si non opérable : pas ictère Pas de sténose Age > 70 ans Tumeur étendue, métastases, inextirpable Traitement palliatif à visée de confort RT externe + polychimiothérapie. RT simple antalgique. Si non opérable avec ictère et/ou douleur  Traitements palliatifs non chirurgicaux : Drainage biliaire interne endoscopique (SE et drainage). Si échec TCTH RT à effet antalgique 

Si opérable mais non résecable : critères respectabilité Indication de gestes palliatifs chirurgicaux ; Ictère : ACJ surtout, la plus satisfaisante avec ou sans GEA. ACD Dérivation interne (prothèse de Krohn). Douleur : Splanchnectomie chimique (+++) ou chirurgicale. Associée ou non à la RT + CT. Sténose duodénale : GEA.

Tumeur extirpable : Cancer de la tête du pancréas : DPC Cancer corporéo-caudal : SPG DPT. Si : cancers sont multicentriques Tumeur plurisegmentaire Si DID préopératoire Si la tranche de section d’une DPC est envahie