Dyslipidémies 2014 Dr BOUZELMAT 11/09/2014

J3 J1 J2 J1 Repas des 3 jours de l’AID Adeha

Arc cornéen. Xanthome tendineux. Xanthélasma. Xanthomatose éruptive

Xanthomes des plis palmaires Xanthomes tubéreux

Dyslipidémies risque +++ AVC AOMI IDM décès

Pratique quotidienne: cabinet Souvent pas de signe clinique spécifique Eléments d’orientation Bilan lipidique

Step 1 : pourquoi et pour qui? Step 2 : comment j’interprète les résultats? Step 3 : je traite ou pas Step 4: qu’est ce que je surveille si je traite?

Step 1 : pourquoi et pour qui? Step 2 : comment j’interprète les résultats Step 3 : je traite ou pas STep 4: qu’est ce que je surveille si je traite?

Mortality from CVD and CHD in Mortality from CVD and CHD in Selected Countries Selected Countries Mortality rate per 100,000 population (men aged 35 - 74 years) 1000 CVD deaths CHD deaths 500 Atherosclerosis eventually leads to cardiovascular disease (CVD), resulting in a variety of clinical manifestations including; coronary heart disease (CHD) (angina pectoris, MI, and sudden cardiac death), cerebrovascular disease (transient ischaemic attacks [TIA] and stroke) and peripheral vascular disease (PVD) (intermittent claudication and gangrene). The most significant clinical manifestation, in terms of morbidity and mortality, is CHD. This slide shows that the death rates in selected countries resulting from CVD and CHD vary greatly in different countries, with the highest rates in Eastern Europe and the lowest in Japan.1 CVD is the leading cause of death in Europe, accounting for over 4 million deaths a year.2 Nearly half (49%) of all deaths are from CVD (55% of deaths in women and 43% of deaths in men). References 1. International Cardiovascular Disease Statistics 2003; American Heart Association. 2. European Cardiovascular Disease Statistics 2000 Edition, British Heart Foundation. USA Poland Japan Romania Scotland Germany Sweden Australia Netherlands International Cardiovascular Disease Statistics 2003: AHA

PROCAM: Combination of Risk Factors Increases Risk of MI Am Heart J 1998;;116:1713–1724

Hyperlipoprotéinémies : plus de 2% de la population 80% des personnes victimes d’un IDM sont porteuses d’un trouble du métabolisme lipidique

The Framingham Study: Relationship Between Cholesterol and CHD Risk 150 125 100 CHD incidence per 1000 75 50 Cardiovascular disease is associated with increased levels of total cholesterol.1 Other risk factors include an increase in total to HDL-C ratio, hypertension, cigarette smoking, excess weight, elevated blood sugar levels, lack of exercise, stress, and electrocardiographic abnormalities. Intervention trials have shown that identifying and lowering these risk factors may help to reduce the subsequent rate of coronary heart disease, stroke, and other cardiovascular disease. Reference 1. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12. 25 <204 (<5.3) 205-234 (5.3-6.1) 235-264 (6.1-6.8) 265-294 (6.8-7.6) >295 (>7.6) Serum total cholesterol,LDL mg/dL (mmol/L) Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12

1% Réduction du Risque CV 1% Réduction LDL = 1% Réduction du Risque CV NCEP III, Circulation July 13, 2004

Chez qui Framingham ESC 2011 : EuroScore ACC/AHA 2013: PCE registre national?

European Heart Journal (2003) 24, 1601-1610

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Step 1 : pourquoi et pour qui? Step 2 : comment j’interprète les résultats Step 3 : je traite ou pas STep 4: qu’est ce que je surveille si je traite?

CONDITIONS POUR FAIRE UN BILAN LIPIDIQUE Après 12 heures de jeune À distance d’une affection aigue

E A L (exploration d’une anomalie lipidique) bilan sanguin : • Cholestérol total • HDL-C • LDL-C • TRIGLYCERIDES

Classification des hyperlipidémies Classer une hyperlipidémie, c’est apprécier le taux de : - cholestérol - triglycérides

LES HYPERLIPIDEMIES PLUS RARES : 1% HYPERTRIGLYCERIDEMIES MAJEURES: (TYPE I) ; (TYPE V). LA DYS-BETA-LIPOPROTEINEMIE TYPE III. LES HYPO-ALPHA-LIPOPROTEINEMIES FAMILIALES.

90 % FAMILIALES ENVIRONEMENTALES HYPER- TRIGLYCERIDEMIE HYPER- -CHOLESTEROLEMIE HYPERLIPIDEMIE MIXTE CLAIR SERUM OPALESCENT LACTESCENT C.T N OU T.G N 1/3 % 1/3 1/3 POIDS OBESITE NORMAL SURPOIDS 10 % FAMILIALES 90 % FAMILIALES ENVIRONEMENTALES ORIGINE TRES ATHEROGENES ATHEROGENE

Low Density Lipoproteins (LDL) Origine : VLDL  IDL  LDL Contenu : cholestérol endogène +++ Devenir des LDL : Récepteur spécifique (hépatocyte +++, tissus +) Dégradation hépatique Libération du cholestérol Cholestérol  acides biliaires Si excès de LDL +++ : Oxydation des LDL Dépôts artériels Athérome  « Mauvais cholestérol » 27

High Density Lipoproteins (HDL) Origine : synthèse hépatique et intestinale Contenu : Apoprotéines +++ (densité) Cholestérol +++ (par prise en charge du cholestérol tissulaire en excès) Devenir : Transport « reverse » du cholestérol  foie et élimination  « Bon cholestérol »

Triglycérides Origines : alimentaire (huiles, poissons …) Origines : synthèse à partir des sucres ou de l’alcool par l’intermédiaire des acétylCoA Rôle : énergétique (fibres musculaires lentes) Élimination : dégradé pour fournir de l’énergie (helice de Lynen) +++ : excrétion biliaire

LE BILAN LIPIDIQUE Estimation du LDLc par la formule de Friedewald LDL c = CT – HDLc – TG/5 (g/l) LDL c = CT – HDLc – TG/2,2 (mmol/l) (TG < 3,5g/l ou 3,75 mmo/l) Non HDLc = CT - HDLc

E A L Cholestérol total = < 2 g/l HDL-cholestérol - > 0,40 g/l quel que soit le sexe Triglycérides <1,50 g/l

LDL • LDL-cholestérol – suivant les facteurs de risque : 1 facteur de risque - < 1,90 g/l 2 facteurs de risque - < 1,60 g/l Plus de 3 facteurs de risque - < 1,30 g:l ATTENTION 2

LDL – suivant le facteurs de risque : * 1 facteur de risque - < 1,90 g/l * 2 facteurs de risque - < 1,60 g/l * >ou= 3 facteurs de risque - < 1,30 g/l

2g/l LDL-C 1g/l 0.3g/l 0.8g/l 0.15g/l 0.8g/l HTN Obesity 0.3g/l 0.8g/l Smoking Diabetes Vessel Lumen Endothelium 0.15g/l 0.8g/l Recruitment of blood monocytes by endothelial cell adhesion molecules Adhesion molecules are involved in the adhesion of monocytes to endothelial cells. Monocytes come in random contact with endothelial cells, and the adhesion molecule E-selectin slows the monocyte by inducing rolling of the monocyte along the endothelial surface before firm attachment to vascular cell adhesion molecule 1 (VCAM-1) or intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1), which interact with integrins on the monocyte surface. Once the monocyte is tightly bound, it then migrates between endothelial cells in response to MCP-1. Reference: Charo IF. Monocyte–endothelial cell interactions. Curr Opin Lipidol 1992;3:335-343. Intima 36

Indices d'athérogénicité: Rapport CT/Chol.HDL < 4,50 Rapport LDL/HDL < 3,55 chez l'homme < 3,22 chez la femme Rapport apo B/apo A1 < 1,5

Step 1 : pourquoi et pour qui? Step 2 : comment j’interprète les résultats Step 3 : je traite ou pas STep 4: qu’est ce que je surveille si je traite?

Eliminer HYPERLIPIDEMIES SECONDAIRES Diabète Hypothyroïdie Néphropathies I. hépatique Cholestase Grossesse Cushing Alcool Autres:VIH, Myélome… Médicaments: Œstrogènes androgènes Corticoïdes β bloquants Diurétiques Immunosupresseurs antirétrovirus Rétinoïdes

MESURES HYGIENO - DIETETIQUES Limitations de l’apport des AGS ( graisses d’origine animale), au profit des AGMI ou AGPI Augmentation des AGPI- oméga 3 (poissons) • Augmentation des fibres et micronutriments ( légumes, fruits, céréales) Arrêt ( limitation ) d’alcool Contrôler le poids, corriger la sédentarité Quinté gagnant: 0 smoking 1 glycemie 5 fruits legumes 13 TA 30 min sport

Différentes classes de médicaments Statines Fibrates Résines chélatrices des sels biliaires Inhibiteur absorption intestinale : ézétimibe Autres médicaments : Acide nicotinique Acides oméga 3 polyinsaturés (Benfluorex) – Retiré du marché (Vitamine E ou alpha-tocophérol)

Cholesterol Cellulaire Traitements des Hyperlipidémies Diete Biosynthése STATINES HMG CoA reductase Cholesterol Cellulaire LDL-R Cholesterol Sérique Acides Bilaires Intestin Re-absorption Conversion en hormones dans les cellules ou stockage comme granules catabolisme des Lipoproteines Feces CHELATEURS des ACIDES BILIAIRES FIBRATES QUESTRAN

Hypolipémiants: Efficacité sur lipides TC LDL HDL TG Résines 20% 15-30%  3-5% = /  Ac nicotinique 25% 15-25% 15-35% 20-50% Fibrates 15% 10-20% 5-20% 20-50% Statines 15-30% 20-60%  5-10% 10-30% Ezétimibe 15% 15-20%  3-5% 10-30% Huile poisson = = = 25-35%

Hypolipémiants: Sélection Hypercholestérolémie Statine Intolérance, interaction: Ezétimibe, résine, acide nicotinique Valeur cible non atteinte: statine + ezétimibe, statine + résine Hyperlipidémie mixte Intolérance, interaction: fibrate, ac nicotinique Valeur cible non atteinte: statine + ezétimibe, fibrate + ezétimibe, (statine + fibrate myopathie!) Hypertriglycéridémie sévère: > 5 mM/l Fibrate Intolérance, interaction: Ac nicotinique, huile de poisson Valeur cible non atteinte: spécialiste lipides Chez les patients presentant un SCA, le traitement par statine a haute dose doit etre initie alors que les patients sont encore hospitalises. Tous les patients atteints d'hypercholesterolemie familiale doivent etre reconnue comme patients a haut risque et etre traites avec un hypolipemiant. Les statines sont la base du traitement medicamenteux (I,A). En cas d’intolerance aux statines, il est recommande de prescrire soit une resine soit l’acide nicotinique (IIa, B). Une autre alternative mais avec un niveau faible (IIb, C) est de prescrire seul ou en association l’Ezetimibe. Quand la cible de LDL n’est pas atteinte, il est propose de prescrire en association soit une resine soit l’acide nicotinioque soit l’Ezetimibe (IIb, C). En cas d’hypertriglyceridemie et d’hypoHDLemie, la premiere etape consiste a appliquer les regles hygieno-dietetiques, puis d’avoir un LDL a la cible en faisant appel a une statine. Une fibrate est associee a la statine si les triglycerides restent > 2 g/l en cas d’un haut risque CV. Chez les patients presentant un SCA, le traitement par statine a haute dose doit etre initie fibrate est associee a la statine si les triglycerides restent > 2 g/l en cas d’un haut risque CV.

Step 1 : pourquoi et pour qui? Step 2 : comment j’interprète les résultats Step 3 : je traite ou pas STep 4: qu’est ce que je surveille si je traite?

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT surveillance hépatique : Après 3 mois de début de traitement, * si bilan normal => bilan à répéter tous les ans. * Si bilan anormal ( ASAT-ALAT au-delà de 3 fois la limite supérieure à la normale) + si persistance après 1 mois => arrêt du traitement prescrit

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT Surveillance musculaire en général, pas de dosage systématique des CPK • Avant le traitement, dosage des CPK dans les situations à risque 1. Insuffisance rénale 2. Hypothyroïdie 3. Maladies musculaires génétiques personnelles et/ou familiales 4. Antécédents personnel d’effets indésirables musculaires avec statine ou fibrate 5. Abus d’alcool 6. Âge > 70 ans

Les trois catégories de patients à haut risque cardiovasculaire pour lesquels le C-LDL doit être <1g/l (2,6 mmol/l) 1/ les patients en prévention secondaire ayant des antécédents de : Maladie coronaire avérée (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté) Maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie périphérique à partir du stade II). 2/ les patients ayant un diabète de type 2, sans antécédent vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire défini par : Une atteinte rénale Ou au moins deux des facteurs de risque suivants : Les mêmes que cités précédemment : Age, antécédents familiaux, tabagisme, HTA, HDL-C <0.40 g/l Microalbuminurie (> 30 mg/24h) 3/ les patients ayant un risque >20% de faire un évènement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d’une équation de risque)

QUI GAGNE?

Merci pour votre attention